黄少瑜，魏榕清

（广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405）

近十几年来，我国医疗领域无论是在实践中，还是在理论上，都对公立医院法人治理结构的模式进行积极的探索。2009年3月份出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出“积极推进公立医院改革试点，重点改革公立医院管理体制、运行机制和监督机制，积极探索政事分开、管办分开的有效形式，完善医院法人治理结构”。政府高度重视并重申强调建立公立医院法人治理结构问题，再次在业内掀起了公立医院法人治理结构问题的大讨论。

1 对公立医院法人治理结构的认识

法人治理结构又称公司治理（Corporate Governance)，是现代企业制度中最重要的组织架构，它主要反映和体现公司的运行机制和经营效率。公司作为法人，也就是作为由法律赋予了人格的团体人、实体人，需要有相适应的组织体制和管理机构，使之具有决策能力、管理能力、行使权利、承担责任。法人治理结构使公司法人能有效地活动起来，因而很重要，是公司制度的核心[1]。

狭义的法人治理主要是指公司内部股东、董事、监事及经理层之间的关系，是所有者对经营者的一种监督与制衡机制，即以契约的形式来安排和合理配置所有者与经营者之间的权利与责任关系，以保证所有者利益的最大化，防止经营者对所有者利益的背离。随着现代市场经济的发展，企业的目标并不只是追求股东利益的最大化，而是包含了公共利益在内的多种利益集合。企业是由企业所有者、经营者、债权人、职工、消费者、社会公众、供应商等组成的系列契约关系的总和，契约所涉及的各方称为利益相关者，企业的效率就是建立在这些利益相关者基础之上。因此，法人治理有了更广泛的的内涵，即通过一套包括正式与非正式的、内部与外部的制度或机制来协调公司利益相关者之间的权利平衡[2]。

公司法人治理结构的四个组成部分，强调的是分工负责、职责明确、协调运作、高效运转、相互监督、有效制衡。

公立医院的法人治理是指为了实现公立医院出资者的目的，平衡所有者、经营者以及其他利益相关者的若干制度安排[2]。很明显，公立医院的法人治理，是一种广义上的法人治理结构，作为本次医改对象的公立医院，方案中再三强调其公益性，其重点是利益相关方，而不仅限于所有者一方。在这若干制度安排中，政府的定位及其角色、公立医院的定位及其角色以及作为院长的医院管理者代表的定位及其角色是法人治理结构的核心，也是研究的重点。

2 公立医院法人治理结构的现状和存在问题

建国以来，我国公立医院的治理模式经历了从“党委负责制”到“党委领导下的院长负责制”，再到“院长负责制”的阶段，但始终没有完全脱离传统计划经济时代遗留下来的烙印，如对职工的管理还保留了“干部”和“工人”的身份，后勤部门还命名“总务科或处”，部门负责人热衷于“处长”或“科长”的称谓，以及“厅级”或“处级”院长的行政级别情结等。这些印记带给公立医院的管理自然就离不开行政化，即医院治理行为行政化，医疗资源分配行政化，经营管理目标行政化，经营者人事任命行政化，管理人员职务称呼行政化。我国目前的行政管理机制，使公立医院置身于这样一种行政管理环境下，政府及各职能部门也在利用行政手段直接或间接的插手干预医院的经营管理。在这种治理模式下，业界普遍认为公立医院法人治理结构的一些问题和缺陷主要有如下方面：

2.1 政府管理职能模糊

政府作为出资者与医院经营者的权力边界模糊不清，政府对医院的干预或控制随意性大，不是一管就死，就是一放就乱，作为出资人的角色规范化监督不到位，而作为行政职能部门的管理者却通常越位，不该管的管得太多、管得太泛，制约了公立医院独立自主经营和健康发展。

2.2 公立医院的所有者代表模糊

公立医院的资产所有权是国有，这一点是非常明确的，但谁代表国家行使所有权就含糊不清。所有者职能分散，缺乏完整的出资人代表，出资人制度缺位，公立医院所有权的权能分散在卫生部门、财政部门、编办、国资委，甚至部分高校和部分大型国有企业也成为公立医院的权能代表。真正代表公立医院出资者的往往还是医院“内部人”，并不是真正意义上的股东，轻视国有资产的配制、使用效率和成本核算，浪费严重，同时他们还担当多种角色，代表多种利益，以至于无法客观、全面地行使权力，办医主体出资人角色不清，监督更无从谈起[3]。

2.3 医院经营管理效率低下

在行政化的大管理环境下，卫生资源配置既不合理又不均衡，资源的使用和利用效率低下，资源浪费严重，成本费用高，提供的医疗卫生服务质量与投入的医疗资源不成比例，群众不满意，“看病难和看病贵”问题突出。

2.4 公立医院的公益性缺失

公立医院拥有优质的医疗卫生资源，吸引了广大患者前来就诊，垄断了庞大的医疗市场，强有力的垄断地位制约其自觉承担公益性的社会责任，公立医院的社会公益性缺失，老百姓抱怨颇多。

2.5 公立医院经营管理目标不明确

政府举办公立医院的目标与医院管理者（院长）的经营管理目标不太一致，前者要求公立医院满足人民群众的医疗保健需求，保证人民群众的身体健康，而后者更在乎扩大地盘，使医院做大做强，抢占医疗市场。同时，委派者对公立医院管理者的任期绩效考核的导向和局限性，导致公立医院管理者所追求的目标与政府举办医院的目标方向相背离。

3 公立医院法人治理结构改革的若干问题思考

一直以来，众多学者对公立医院法人治理结构的讨论非常多，争议也比较大，主要表现在对我国医院法人治理结构制度改革后的医院行政归属、配置权力、与卫生行政部门的协调等问题的太多关注，而对治理结构制度下的各方职责、管理手段、目标效果等思考甚少[4]。笔者认为，无论采取何种形式，公立医院法人治理结构改革的主要内容在于理顺关系，分清责任，协调配合，相互监督。其改革的核心目标在于提高医院的管理效率，合理配置资源和提高资源使用率，以期达到预期效果，关键在于政府、医院及院长三方主体的角色定位：

3.1 政府方面的问题思考

3.1.1 政府作为出资人角色的定位

所谓公立医院，就是因为医院的资产所有权是国有的，政府作为拥有国有资产的代理人，就应该明确由一个部门代表国家行使出资人的权利。可以参照国有企业的管理模式指定国有资产管理部门（如国资委），国资委代表国家对公立医院国有资产的安全、增值和保值实施监督管理，处置国有资产的剩余收益，制定考核标准和考核实施细则并负责实施。

3.1.2 政府各职能部门的角色定位

政府作为出资人的角色明确后，在其他方面的管理应当由相应的各个职能部门在其职责范围负责组织落实，如组织人事部门重点抓对院长的资格审查、任命和任期考核，对其他人员的管理就不要过多的干预；卫生行政部门重点在业务上的指导和监督，同时保证公共卫生的安全；物价部门重点监控依法依规进行医疗收费；财政部门保证国家卫生经费公平合理投入，高效配置卫生资源；计划和规划部门根据国民需求合理规划医疗卫生机构的配置等。所有这些政府部门，应该明确自身的角色定位，在各自职责范围内履行职责，既要保证管理到位，又要预防越位和缺位。

3.2 医院方面的问题思考

3.2.1 作为独立法人如何实现独立自主经营

既然是法人就应该是独立自主经营，这里除了政府在制度上不应该过多的干预以外，公立医院应该重点思考如何根据医疗市场的需求做好医院的经营管理，提高管理效率，增收节支，预防浪费，提高效益。但对于公立医院的扩张和设立分支机构等问题，这既需要政府区域卫生机构的规划，又需要有资格、有条件、有能力的公立医院主动积极的参与，与完全的独立自主经营是不同的。

3.2.2 作为法人治理结构的公立医院如何协调各方利益

大家普遍认可的是设立类似于董事会、委员会或理事会形式的议事机构，该机构不应该只做反映和代表投资者利益，而应该反映和体现社会公众利益，一般应有政府、医院、社会、社区代表等人员构成，保证符合公立医院法人治理结构的改革目标方向。在这样的法人治理结构下，政府将公立医院的管理权让渡给决策层，决策层在保留了重大决策和监督的前提下，再逐步让渡给医院管理者，使医院的规模资产聚合、资产效益提高成为可能；同时完成了公立医院管理上的政府、决策层、管理者的逐级监督和激励约束，使公立医院管理的责、权、利真正到位和发挥最大效益[4]。

3.2.3 作为公立医院如何实现其公益性

本轮医改，公立医院的公益性在各种文件上都是重点强调的问题，即公立医院无论如何改，怎么改，采取哪种治理结构，都不能改变其公益性，作为公立医院自己，更应该清醒、客观的认识到这一点，在保证公益性的前提下才能保证公立医院改革的成功，才能符合国家医疗卫生体制改革的目标方向。

3.3 院长（经理层）方面的问题思考

3.3.1 身份及职业要求

院长（经理层）的行为直接影响公立医院的经营管理，影响管理的效果，而院长的身份和职业要求又影响院长们的行为。我国医疗机构管理行政化和国人对行政级别的独有情结，导致院长们的“官本位”思想较重，甚至是根深蒂固。院长们是否能够摒弃这些思想，关键看对其身份的认定和职业的要求。新医改对院长提出了职业化的要求，反映院长的职业化程度主要看院长们对其行政职务的关心程度，当院长们不再关心其行政职务时，其职业化程度就高，其所管理医院的法人治理结构就是成功的。医院管理者不再是干部，而是职业管理者，自然不会操心其行政级别，而是会真正关心其所管理的机构在市场竞争中的地位[5]。

3.3.2 任期绩效考核机制

一切考核指标都是行为的指向灯，院长任期内的考核机制和考核指标对院长（经理层）的行为具有决定性的影响作用，在完善公立医院法人治理结构的同时，首先要完善对院长（经理层）的考核机制，建立一套科学、合理、客观、全面符合医改目标方向的院长（经理层）任期绩效考核机制，对建立和推进公立医院法人治理结构具有积极的意义。

[1]百 度. 法人治理结构[EB/OL]. http://baike.baidu.com/view/102697.htm#sub102697，[2010-11-20].

[2]王 霞,郑雪倩.公立医院法人治理结构现状综述[J].中国医院,2007,11(5):2-4.

[3]叶 露,胡善联.公立医院出资人制度及其治理结构[J].中国卫生资源,2005,8(3):105-107.

[4]高解春.公立医院法人治理结构不必拘泥形式[J].中国卫生,2010,12(10):24-25.

[5]左希洋,张 亮.发达国家现代医院法人治理结构现状[J].中国卫生经济,2008,27(10):77-80.