左 伟，黄成华

（广东医学院社科部，广东 东莞 523808）

1 医疗行业协会作用的凸显

随着医疗行业的蓬勃发展，如何规范医疗行业的经营行为，将医疗行业的竞争纳入有序管理的问题也由此而生。政府掌握着巨大的社会资源，因而也是医疗技术管理的核心力量。可是，政府运动式的治理虽然奏效于一时，却难以持久，最终还是走向治理失序。政府治理的失效、监管的乏力在促使我们完善政府管理职能的同时，也要求培育其他的治理力量。借鉴西方发达国家的公民社会、行业协会作为其重要的组织形式，在监管方面有其独特的优势，能够提高风险分担的能力，提供医疗安全保障。

“从宏观的角度看，经过长期的经验和理性选择，人类社会对于风险的抵御已经形成了基本的组织化结构和与之紧密相连的责任框架，这就是以官僚体系为载体的国家、以股份公司和行业协会为载体的市场和以各种民间组织为载体的公民社会共同构成的社会的治理结构[1]。”政府在医疗技术管理中扮演着重要的角色，发挥着重要的作用。但政府显然不是万能的，不应该成为唯一的管理主体，有许多事情是政府不愿办、办不了，同时也是办不好的，但这些事情又亟待得到规范。所以还应该发挥行业协会等主体的作用。医疗行业协会以其广泛的社会触角，发自基层的组织动员，能够弥补政府管理的不足。行业协会能够替政府分担管理职能，排忧解困。行业协会的兴起有利于形成多元的复合式监管模式，对公共事务齐抓共管，责任分担，形成管理的合力。目前我国实行的是政府主导型的监管策略，而忽略其他监管主体的培植。如果政府的自主性高而较少受到利益的诱惑，对医疗技术的监管力度就会很大。如果政府的自主性低，其效果就要大打折扣。因此，在提高政府监管自觉性的同时，还要允许其他监管主体的存在，并给予政策和经费上的支持。同时，医疗技术专业性强、治疗过程复杂多变，病人体质千差万别，相关政府职能部门因知识的欠缺，监管能力低下，如果政府依然要监管一切，事无巨细，一揽无遗，必然会发展成庞大的监管体系，监管效果却不一定理想。而监管部门在任何时候都可以借口人手不够来逃避监管失职所带来的责任。

一次监管失误的经济损失还可以计算，但政府信用的丧失却很难挽回。正因为如此，政府一次次因监管失误付出了昂贵的代价。不可否认，许多现在正在承受巨大痛苦的患者正是在相信政府的前提下进行医疗消费的。例如一些美容机构使用奥美定为一些女性进行注射隆胸，在她们反映有身体不适的情况下却没有被及时叫停，使得将近30万女性饱受这种注射的伤害。事后发现，隆胸的注射材料的使用获得了国家食品药品监督管理局批准生产的批文。一些监管部门的主管领导因为收受生产商的钱物而放弃了原则、抛弃了责任，违规发放医疗器械生产许可证，致使监管弱化甚至失效[2]。“国家免检产品”、“中国驰名商标”等这些在消费者眼中看来明显带有国家信誉保证的鉴定无疑等同于政府所做的书面担保。这样的监管每失效一次，政府的信用就多丧失一次。再加上我国的医院本身就是公立医院占据绝对主体地位，公立医院更是政府形象在医疗领域的延伸，人们最终会把对医疗行业的不满情绪扩散到政府身上。政府负有义不容辞的监管责任，应该千方百计地完善监管机制。

2 医疗行业协会的监管不足

当前最可行的办法是促进医疗行业协会的发展和壮大，发挥医疗行业协会自我管理的作用。国家和市场长期以来被视为规范医院服务的两个相互补充的有效机制。但是，随着医院服务的种类扩大，单靠市场和国家的联合已经满足不了监管要求，无法应付多变的风险。而医疗行业协会在市场和政府之外，发挥着其独特的不可取代的作用。“政府应该以一种战略的眼光来加强政府与NGO之间的合作，更为积极、主动地吸引NGO有规则、有秩序地参与政府的决策、参与项目的运作和项目的监督与评估，这是一个聪明的政府的做法[3]。”只有不断推进和激发作为 NGO重要形式的医疗行业协会的监管热情，通过提高其监管能力，才能够在国家、市场和公民社会之间形成一种合作互补关系，并构建起一种能够协调各方关系、弥补相互缺陷的结构框架，构成复合式立体式的监管秩序。

随着社会的分化，形成了不同的利益共同体及其代言人。这些不同的利益共同体有不同的利益诉求，但在追求自身利益的最大化这一点上却是相同的。据此，有人担心行业协会会不会向利益极端化的方向发展，从而成为争权夺利的工具。这种担心不无道理。医疗行业协会是为了维护协会成员的利益，但在缺乏患者协会组织的情况下，医疗行业协会可能把团体优势变成掠夺优势，阻碍社会公正的实现。本身医生就处于强势地位，医疗行业协会的成立更是有意加强了这一优势，从而使得强者越强，弱者越弱。在出现医疗纠纷时，当患者本人出面与医院进行协商解决时，避免不了“势单力薄、人微言轻”的尴尬现状。而当患者按照法定程序就是否是医疗事故向医学会申请鉴定时，就会出现偏袒。虽然医学会挑选的鉴定专家都是从专家库中随机抽取的，但专家们都是由当地各个医院的专业人员挑选而构成的，彼此都是医疗行业协会的成员。协会经常召开的工作会议也为会员之间的日常联系提供了便利，这样鉴定时难免会相互护短。并且各医院都有一种心理，说不定哪一天自己就遇到医疗纠纷，从而都希望自己遇到麻烦时，对方有机会鉴定时能够关照一下。在此心理的暗示下，成员之间心照不宣，达成了某种默契。医疗行业协会为各医院之间相互护短提供了组织上的可能。这必将使得患者的维权变得困难重重、步履蹒跚。实际上，有些患者去找院方协商解决时，要忍受院方的无理与傲慢，说出诸如“有本事你去告我们”的话语；通过正常的法律渠道维权时成本很高，时间漫长，并且很可能还得不到自己想要的结果。在此情况下，患者很可能会铤而走险、孤注一掷，采取打、砸、闹的极端手法，干扰医院正常的经营活动，以此引起社会的关注，这不是一个正常社会的理性举动。

医疗行业协会的自律作用还有待发挥。医疗技术的不规范使用还比较突出，收受药品回扣的情况还比较严重。由此可见，协会未能帮助成员克服急功近利的心理趋向，促使医疗单位诚信经营，有效平衡经济效益与社会效益的关系。同时受传统政治思维的影响，人们还比较迷信政府权威，对行业协会的认同感还不强。参与的积极性还很差。换句话说，行业协会的群众基础还很薄弱，主要原因是行业协会受政府的管制太多，只注重行业协会的协助功能，而忽视其利益表达的功能。行业协会为一些大的会员把持着，这从行业协会的领导人选上就可以看出。甚至有些极端的看法认为行业协会已经成为一些大的会员操纵行业走向的工具，这样一来，就不能充分保障各个会员的利益。医疗行业协会由于处理医患纠纷时过于偏袒医方，因此也得不到患者的认可。从行业协会以往的运作经验来看，要杜绝医疗行业协会乱排名、乱鉴定、乱推荐的行为。如中国保健食品协会因乱排序、乱评比、乱收费以及擅自设立分支机构的严重违规行为，被民政部注销登记，成为我国第一个被注销的全国性行业协会组织[4]。“通过行业自查、社会评价、会员认可度调查、政府的登记备案等方法对其进行多角度的审计，使协会的组织性质趋于社会性标准[5]。”

3 医疗行业协会的功能定位

医疗行业协会不仅仅是政府管理功能的自然延伸。医疗行业协会的监管有别于政府监管。前者是自我监管，带有自律性；后者是外在监管，带有强制性。前者是非权力监管，后者是权力监管。不能把医疗行业协会当成所谓的“二政府”。为了更好地发挥医疗行业协会的监管作用，就要对医疗行业协会的功能进行合理的定位。

3.1 加强行业自律，提高自我管理、自我服务水平

医疗行业协会是成员自发组织起来的，或者说是政府引导下成员的一种自愿行为。医疗行业协会的兴起是成员自愿走向规范管理、约束不良行为的表现，有利于提高自我管理、自我服务的水平。因为行业竞争的失序对成员来讲都没有好处。一些医疗单位的不良行为会使得整个医疗行业蒙羞。

医疗行业协会对其成员的行为更加了解，有效地避免了外行人监管内行人时雷声大雨点小的尴尬局面，使得监管措施更加富有专业性和实效性，具有成本小、效果佳的特点，往往达到事半功倍的效果。协会可以面向成员发出自律经营、诚信服务的倡议活动。中国医疗器械行业协会曾联系40多家企业共同发起“企业自律，诚信兴商”的倡议活动，号召全行业守法规、重质量、讲诚信，树立医疗器械行业良好形象[6]。行业协会的成立有利于加强医疗行业的自我服务和管理的能力，树立服务品牌，促进医院之间技术合作，形成会员之间技术互助、互帮互学、共同发展、整体提高的氛围，强化彼此间的横向联系。

3.2 开展医院管理工作的调查研究，发现影响医患之间良性互动的障

监督医疗单位对医疗技术的临床应用情况；医疗行业协会可以为常见病、多发病制定规范化的诊疗制度；帮助成员建立健全质量管理体系；对行业内工作人员发出倡议，不拿医药回扣和医疗服务提成。设立信箱，由专人负责收集网民的问题和意见，并定期组织专家进行探讨，做到有问必答；创办网站，进行信息披露。信息公开是所有信息不对称条件下群体交往的普遍性要求。以信息公开来听取公众的意见，接受公众的评价，以处理结果的公正性来获得患者的认可。

3.3 建立政府、医院、患者之间的沟通协调机制

行业协会是成员充分联系的纽带，是友谊联络的桥梁。公民社会组织通过把具有相似兴趣、观点和利益的单个的人聚集在一起，在组织内形成一种相互交流、沟通的平台，组织成员在交往中培养合作的精神和分担责任的意识与习惯，使社团成为利益集聚的焦点，从而形成利益的组织化表达，为公共利益的凝聚提供相对清晰的力量对比和进一步讨论的基础[1]。”医疗行业协会为政府与会员提供双向服务。行业协会为他们之间的有效沟通牵线搭桥，承担了上传下达的功能，扮演着传声筒的角色。行业协会帮助政府加强服务与管理，宣传政策法规，释疑解惑。同时，行业协会把会员的意见收集整理后，再在此基础上加以整合，平衡利益。加以规范化、系统化后，将之汇总后提供、汇报给相关的政府决策层。这充分保障了协会会员的自主权、参与权和选择权，反映会员的心声，有利于在自身的利益和责任之间建立关联性的行动，增强行业内部的凝聚力，保护利益和使利益增殖，使市场风险最小化。同时，也使得政策的制定更加具有群众性、基层性、民主性，避免主观意志的出现。行业协会以其专业性的特点，扮演着专家的角色，给政府进言献策，为其科学决策提供参考。行业协会与政府保持密切的接触和联系，有利于拓宽影响政府决策的渠道。因此，行业协会对政府而言，能够降低政策的执行成本，扩大影响力；对协会成员来讲，能够把意见反应到决策层去，从而使得制定出的政策就包含了自身的利益诉求，行业协会成为社会良性互动的桥梁。

行业协会让每个会员参与到共同体的公共事务的处理中，让会员充分表达意见，并促使会员学会用同一种声音讲话，凝聚意志，协调一致，改变单个个体谈判时人微言轻的尴尬局面，向外积极争取发展空间和发展权利，以此赢得成员的认同。行业协会靠自身的行动赢得会员的信任和支持，强化自身的合法性存在。行业协会的有效运行能够提高制度的遵从率。聪明的医疗单位会充分地利用患者协会的作用，提高自身在业界内的知名度。医疗行业协会可以定期向社会推荐消费者值得信赖的医疗单位，从而使得那些服务低劣的医疗单位因没有病人就诊而名存实亡；并且医疗行业协会可以把监管的报告提供给政府管理部门，以加强对这些差的医疗单位的监管力度。

3.4 开展学术研究与交流，通过讲座、培训、咨询等形式提高会员的管理水平和业务能力

中国医院协会评价与评估部开办“不良事件报告系统及单病种质量控制”培训班。此次培训班分别对四个病种、二个术式做培训，以确保质量可靠。评价评估部还为参加检查的医院每个科室配发一本《单病种质量管理手册1.0版》，以供学习和借鉴[7]。分析医疗新技术使用带来的伦理问题，提出相应的防范措施，在技术使用与社会利益之间寻求平衡；促成各个医院伦理委员会之间的交流，培养委员对审查的兴趣，提高伦理审查的能力，对医院伦理委员会的章程、规则、功能、目标、任务等都有比较到位的认识；提高各医疗单位汇报不良反应案例的积极性。面向社会开办讲座，提高社会大众的认知水准。行业协会通过组织医疗机构进行国内外的学术交流，提高医疗机构的服务水平。

3.5 组织动员，提高医疗单位面对危机时的应急管理能力

民众在面临医疗危机时，往往损失惨重。医疗行业协会能够通过组织动员，发挥在公共卫生危机处理中的应急作用，防止危机的进一步升级，即由公共卫生危机上升为社会管理危机，引发全民恐慌。在遇见诸如SARS、H1N1等传染病时，可以及时总结经验教训，向会员单位提供规范诊疗方案，既可以降低医务人员的感染率，也可以提高病人的治愈率。在金融危机来临时，帮助会员渡过难关。中国医疗器械协会争取国家新增的4万亿投资更多地向医疗器械行业倾斜；通过多种渠道为会员争取中小企业担保贷款；争取政府在研发项目上对企业进行更多的无偿资助等。

3.6 培育患者协会

行业协会的发育很不成熟，相互之间的发展也不均衡。当前的医疗行业协会有诸如中国输血协会、中国医疗器械协会、医院医疗保险管理专业委员会[8]。而与此对应的患者却很少有成立协会组织的。“我们应该着眼于如何构建更多的利益集团以覆盖更大的社会群体面，而不是取消利益集团或者说只允许一部分人形成利益集团，而不让更多的人组成利益集团[9]。”这就难以避免医生将专业优势、协会优势变成掠夺优势。这就需要政府有意识地培育患者的协会组织，让患者联合起来，学会用同一种声音说话，向社会表达共同的愿望和诉求，用理性而不是暴力的方式，通过组织而不是个体的力量维护自身权益，以改变单个个体维权无力的尴尬，从而改变医患之间的力量对比。这会从整体上提升整个社会的博弈水平，同时政府要为医患之间的利益博弈提供平台，防止博弈向暴力冲突转变。这就需要发挥政府的管理智慧，患者协会为患者提供知识援助和心理支持。患者协会的建立有利于降低患者维权的成本，提高维权的效率。目前病人协会的组建还处于起步阶段，数量有限、规模很小，联系松散，组织化程度低[10]。

在利益分化中形成了不同的利益集团，虽然他们诉求相异，但有一点却是一致的，即他们都认为本集团的利益具有第一性、优先性，本集团的利益高于一切。这也是行业协会作为利益集团的核心凝聚力之所在。我们不担心医疗行业协会会把团体优势变成掠夺优势，而是担心只有医疗行业协会而没有患者协会，缺乏平衡不同社会力量的机制。

患者协会的建立是促使医疗行为规范化的重要途径。医方要对违规行为所造成的损失进行补偿，同时还要承担因患者信心受损所带来的损失。前者是有形的，短期可以奏效；而后者则是无形的，需要长时间的努力才能恢复患者对医生的信心。这种事后补偿的方式带来了越来越多的道德风险，付出了越来越多的成本；并且这种成本越高，患者的理性维权意识就越淡薄。患者协会的成立在促使医疗行业规范化的同时，也增强了患者理性维权的意识，降低了医疗行业的职业风险，因为患者是通过非直接暴力的法律方式维权的。患者协会帮助患者提高识别虚假医疗信息的能力，患者的知识水平和能力高低不一，参差不齐，患者协会可以对一些复杂的医疗信息进行解释，以减少因医患之间信息不对称而带来的人际冲突。充分发展了的行业协会是利益多元化时代的良性博弈机制的载体，从长远意义上来讲，则有利于在中国出现真正意义上的市民社会。调和利益分化时代的利益冲突，既需要领导的智慧和才能，也需要建立起相关制度。制度建设成为当代社会抵御风险的有效手段，制度本身就是各方利益妥协的结果。在制度形成中，充分吸收来自社会各阶层、各群体的代表，以容纳更多的利益表达。同时，为了达到利益表达的均等机会，要保证代表人数比例上的适当。

4 结语

政府要把行业协会的发展和壮大当作是对政府功能的重要补充，而不是对政府权威的威胁，以至限制其正常发展；应着眼于培育有利于利益博弈的行业协会，保持这些协会之间的力量平衡。医患之间的利益冲突是正常的，关键是要把这些冲突控制在社会可承载的范围内；同时要加强对行业协会的日常管理，根据我国的实际国情，制定相关的法律，来规范行业协会的行为。不能任其放任自流、盲目发展。

政府应该有意识地培育和引导市民协会的健康发育，完善治理结构、内部管理制度与规章。建立开放、健康的管理机制。笔者建议把民间组织的管理部门从民政部门脱离出来，设立专门的政府部门来管理民间组织，使民间组织便于登记管理，而且有专门的部门对民间组织的业务开展、行为规范以及财务制度等进行有限度的指导和帮助，甚至还可以进行资助。

[1] 杨雪冬.风险社会与秩序重建（第一版）[M].北京:社会科学文献出版社,2006:121,129.

[2] 央视《新闻调查》.注射隆胸 魅力背后的危险[EB/ OL].http://news.xinhuanet.com/st/2005-10/30/content_3702915.htm(2005-10-30).

[3] 中国新生代非政府组织NGO崛起——专访清华大学公共管理学院NGO研究所副所长邓国胜[EB/OL].http:// www.blogchina.com/2004071637249.html(2004-07-16).

[4] 网 易.对企业乱收费被查中国保健食品协会被注销内幕[EB/OL].http://biz.163.com/40225/9/0FVO05BD00020QF7_2.html,(2004-02-25).

[5] 张新文.市场失灵与行业协会机制的缺位[J].温州大学学报,2005,18（2）:32-36.

[6] 南方中药港.中国医疗器械协会发起诚信兴商倡议[EB/OL].http://www.zgygw.com/tradenews/5/2006-09/417825. shtml,(2006-09-19).

[7] 中国医院协会.“不良事件报告系统及单病种质量控制”培训班在京举办[EB/OL]. http://www.cha.org.cn/GD/General Document/GDContent.aspx?ContentId=1608&ClassId=165&Chann elId=45,(2009-03-10).

[8] 中国医院协会.中国医院协会成立医院医疗保险管理专业委员会[EB/OL]. http://www.cha.org.cn/GD/GeneralDocument/GDContent.aspx?ContentId=1604&ClassId=165&ChannelId=45,(2009-02-23).

[9] 辛 鸣.制度论（第一版）[M].北京:人民出版社,2005:169.

[10] 笑 蜀.先富阶层应做 NGO的火车头[N].南方周末,2009-03-12(16).