陈吉彩，陈晓曦，姚建高

（温州医学院附属第一医院 胃肠外科、浙南疝培训基地，浙江 温州 325000）

腹股沟疝是常见病和多发病，且不能自愈，需行手术治疗[1]。目前，无张力疝修补技术已基本替代经典的疝修补术，并广泛应用于临床。无张力修补方法较多，本资料总结了2006年3月至2009年9月我院用普理灵装置（PHS）治疗180例次腹股沟疝的临床资料，意在讨论PHS的应用价值和手术体会，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组170例患者腹股沟疝180例次，其中男142例，女28例，年龄30～84岁，平均（63.8±2.3）岁。原发性疝170例次，斜疝102例次，直疝52例次，斜、直复合疝16例次；复发性疝10例次，均为单侧，其中传统的张力修补术后复发9例次，1例为平片修补术后。180例次疝均按中华外科学会疝和腹壁外科学组的分型标准[2]：II型疝96例次，III型疝52例次，IV型疝32例次。170例患者中合并前列腺增生10例，慢性支气管炎肺气肿8例，高血压病18例，糖尿病12例。

1.2 材料 采用美国强生公司生产的PHS_L1。

1.3 手术方法 170例患者中连续硬膜外麻醉148例，局部阻滞麻醉16例，6例采用气管插管全麻。手术具体步骤如下：①皮肤切口：于耻骨结节至腹股沟韧带中点上1.5 cm（较传统的切口相对低些）做一皮肤切口，切口大小为6～8 cm。②创建“第一间隙”：切开腹外斜肌腱膜后，在其下方分离出足够大的间隙，以容纳上层补片，同时保护神经。③游离精索：游离长度约4～6 cm，将精索用导尿管提起，同时暴露耻骨结节向内超过2 cm。④分离腹膜前间隙：对斜疝患者，由颈-肩部切开进入腹膜前间隙；直疝患者，在疝囊的基底部环形切开腹横筋膜，即能进入腹膜前间隙。腹膜前间隙要求内侧至耻骨联合后方，上至腹内斜肌深面，外至内环口上方，下至耻骨梳韧带，大小约10 cm×10 cm以容纳下层补片。⑤游离疝囊：对于斜疝，小疝囊完全游离后回纳腹腔，大疝囊或者进入阴囊者，横断疝囊，远端彻底止血后旷置，近端连续缝合后回纳腹腔；对于直疝，充分游离疝囊后回纳腹腔；对于马鞍疝，可横断腹壁下血管。⑥放置PHS：将下片放置在腹膜前间隙，上片放置于第一间隙。⑦彻底止血，缝合切口。

1.4 结果 180例次手术时间为30～100 min，平均45 min。术后6～12 h即可进食及下床活动，除16例局部阻滞麻醉外，其他患者术后常规导尿1～2 d。术后1～6 d出院。160例得到随访，随访2～42个月，平均14.4个月。术后切口疼痛120例，50例患者予止痛药物处理后疼痛缓解，其他患者疼痛轻微，能自行缓解；阴囊积液8例，经托起阴囊休息1～2周后消退。尿潴留6例，腹股沟区异物不适感4例，3个月后自行消失，1例术后一直疼痛，半年后消失。本组无复发，无切口及深部感染，无睾丸萎缩、射精痛等并发症。术后6～15 d恢复正常工作。

2 讨论

2.1 肌耻骨孔解剖及普理灵疝装置疝修补原理 肌耻骨孔的缺损导致腹股沟疝的发生，所以只有对肌耻骨孔进行确切的修补，才能从根本上治愈疝。美国学者Gilbert等[3]基于这一解剖概念发明了PHS_L1。PHS同时对肌耻骨孔范围的腹膜前间隙和腹股沟管后壁进行双重修补，理论上最大限度地减少了腹股沟疝的复发与再发。

2.2 手术操作经验和体会 本培训基地大多数学员均反映：PHS下片较难以展平，而下片的展平是该手术成功的关键。其关键主要是运用颈-肩技术准确的进入腹膜前间隙并创建足够大的腹膜前间隙和精索充分腹壁化。

2.2.1 切口的选择：自耻骨结节到腹股沟韧带中点上方1.5 cm处做一长约6～8 cm的切口，较传统的切口（自耻骨结节到腹股沟韧带中点上方2 cm）相对较低，作者感觉这样的切口更方便精索的暴露。

2.2.2 找到真正的“颈-肩部”即“真、假”疝环：该手术疝囊处理时，要求找到“真”疝环并高位游离疝囊，而不是高位结扎。直疝由于表面覆盖着完整的腹横筋膜，只要在颈部环形切开腹横筋膜，就能建立“真”疝环，操作相对简单。但在斜疝中相对困难，通常“假”疝囊位置偏高，该处构成疝囊的腹膜和腹横筋膜黏连较严重，往往一切开就极易破损疝囊。我们采用的技术是游离精索后将其提起，在精索内侧根部（内环内侧）与腹横筋膜所形成的“颈-肩”交界处找到“真”疝环，在此处腹壁下血管靠近内环侧环形切开腹横筋膜，疝囊与腹横筋膜之间的黏连必须彻底离断，然后在精索根部内侧纵向小心切开睾提肌，找到疝囊并作高位游离至环形切开处。而对于直疝则相对较为容易，在疝囊与腹横筋膜交界处环形切开腹横筋膜，疝囊回纳后进行腹膜前间隙游离。

2.2.3 认真做好精索腹壁化：通俗的讲，所谓精索腹壁化就是将精索与壁层腹膜分开，将精索归属于腹壁一部分。我们建议腹壁化时看到自内环口精索血管与输精管分离约5～7 cm腹壁化也就完成了。多数学员反映腹膜前间隙已经足够大，但下片仍难以展平，是因为精索腹壁化不够的原因。精索腹壁化的另一好处就是能够发现较小的复合疝，使之不会被遗漏。

2.3 PHS的优缺点 理论上PHS适用于各种类型的疝。此手术的优点就是腹膜前间隙能被分离足够大，能全面覆盖肌耻骨孔代替腹横筋膜的作用，能有效封堵斜疝、直疝、股疝突出必经之路，成功治愈腹股沟疝并能有效防止疝的复发，使疝的复发率大为减少。但PHS也有其缺点：①PHS是腹膜前间隙修补，对基层医师来说相对较复杂，学习曲线相对较长。②PHS下层补片放置在腹膜前间隙，位置相对较深，一旦发生感染，补片取出较困难[4]。③对于疝环口特别小、周围组织坚实的腹股沟疝，其游离腹膜前间隙和放置下层补片相对较难。④一些既往有过下腹部手术或者泌尿道手术的患者，腹膜前间隙的游离较为困难，也不适于行PHS治疗。⑤PHS是腹膜前间隙的深层次修复，但这些深层次的修复可能对深部膀胱前间隙的结构如血管、神经、膀胱等产生慢性侵袭，继而在术后远期出现慢性疼痛、膀胱刺激症状、性功能障碍甚至癌变等可能[5]，所以对于未育的患者，作者一般不使用PHS。另外，本组资料中有4例术后有异物感，术后3个月已基本消失。

通过本组病例我们观察到：PHS设计符合现代疝修补理念，可以达到多重修补的效果。其复发率低，治疗效果良好，不失为一种有良好效果的治疗腹股沟疝的术式。但我们开展该术式时间不长，病例数不多，随访时间有限，有待进一步观察总结。

[1]中华外科学会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝手术治疗方案(2003年修订稿)[J].中华外科杂志,2004,42(3):834-835

[2]中华外科学会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案[J].外科理论和实践,2004,9(1):84.

[3]Gurdal M,Tekin A,Yucebas M,et al.Contact neodymium:YAG laser ablation of recurrent urethral strictures using aside-firing fiber[J].J Endourol,2003,17(9):791-794.

[4]雷文章.普理灵疝装置修补腹股沟疝要点[J].外科理论和实践,2008,13(6):511-512.

[5]马颂章主译.疝外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2003:45-49.