刘洁

（温州医学院 发展规划处，浙江 温州 325035）

医院质量管理是医院管理中的核心，良好的医院质量管理不仅可以给医院带来好的声誉和更好的发展机会，而且还可以达到提高效率、节约成本的目的。如何实现全面医院质量管理一直是医院管理者所面临的主要问题。全面质量管理（total quality management，TQM）理念和方法的提出及其在医院管理中的应用为成功解决这一问题提供了理论和实践指导。

1 TQM在医院管理中的应用

20世纪80年代TQM在日本得到成功应用后，引起全球范围内的广泛关注。近年来TQM的理念和方法在医院质量管理中亦得到了广泛的应用，并取得了不错的成绩。如：Kaluarachchi等[1]报道了斯里兰卡城堡街妇女医院实施TQM后，孕妇死亡率、死胎率、新生儿死亡率和围产期死亡率等数据得到了全面的改善。夏佳芬[2]报道了德国亚琛的Bethlehem医院自1999年实行TQM模式以来，在精简机构、建立标准、科学的质量管理方法、持续质量改进等方面取得了良好的效果。Carman等[3]在对10家实行TQM的医院进行研究后发现：在医院实行TQM后，其医疗服务效率、患者满意率、市场接受程度均有不同程度的提高。

随着TQM在医院管理中的广泛应用，其在改善医疗服务质量、提升医院竞争力方面的作用已经得到了普遍的认同。如何在医院管理中更好地实施TQM，成为许多医院管理专家研究的热点。

2 影响医院TQM的主要因素

虽然许多医院实施了TQM，但执行的情况却各有千秋，取得的成效也参差不齐。针对这种情况，许多学者对影响医院TQM的诸多因素进行了深入的研究，归纳起来主要包括以下几个方面。

2.1 医院文化 组织文化是指组织成员中得到普遍认同的信仰、价值、标准和行为，它对TQM工作的成功有重要的贡献。医院管理文化是影响医院实施TQM效果的最重要因素之一。James等[3]对10家实施TQM的医院进行研究后发现：充分授权和持续学习的组织文化更有利于医院质量管理的提高和员工工作表现的提升。医院文化不仅对TQM实施有影响，同时TQM的实施亦能改变医院文化，两者相互影响[1]。

2.2 高层管理者的支持 高层管理者在医院实施TQM中扮演关键角色，他们对组织文化建设、传播有重要影响，在实施TQM时，高层管理者对员工的参与和员工授权负有领导责任，并作为员工的榜样，给员工以指导。Kaluarachchi等[1]的研究表明，医院实施TQM取得成功的一个非常重要原因是医院的高层管理者对TQM工作非常重视，并大力推进。Rabih[4]在对多个医院实施TQM的研究中发现，高层管理者对TQM的态度直接影响着中层管理者和员工对TQM的态度，并对TQM的成败产生重要影响。

2.3 组织结构 何种组织结构更有利于医院TQM工作取得成效，许多实证研究得出了不同的结论。如Badrick等[5]在对澳大利亚多家医院TQM工作的研究发现，小型医院灵活机动的组织结构相对于大型医院的专业化官僚组织结构，更有利于TQM工作取得成功。而另外一些研究则表明：中小型医院开展TQM工作意愿较弱，公立医院、教学医院等大型医院对开展TQM工作有更大的热情，更容易取得成功。组织结构的复杂程度、资产规模和医院产权构成等都对医院组织结构产生重要影响，进而对TQM的成败产生不可忽视的作用。

2.4 医护人员的参与程度 在医院TQM实践中，保证医护人员的参与被认为是最有难度的事情，保证医护人员的参与成为TQM工作成败的关键。要保证医护人员的参与就必须增强TQM工作程序的合理性和科学性，并让医护人员能够明确自己的目标。James等[3]通过实证分析发现，医护人员参与TQM工作越早，TQM的成效越显著。而在TQM体系中明确规定医护人员的职责则更有利于临床医疗质量的提高。

2.5 技术因素 技术因素包括医疗服务质量教育和培训、解决问题的科学方法、信息系统和数据处理系统。在TQM思想中一个重要方面是利用数理统计的方法对操作（服务）流程进行合理化控制。研究发现，技术因素与TQM的实施效果存在正的相关性。在TQM工作中需要建立一个信息技术系统用于收集、处理数据，以帮助管理者做出正确的决策，数据处理及信息系统对TQM的成败相当重要。

3 推进医院TQM的几点建议

当前我国医院TQM工作仍处于探索阶段。建立符合我国国情的医院TQM体系，应该结合各级医院的具体情况，在充分调研的情况下，同时注意把握好以下几个方面工作。

3.1 加强引导和激励 从很大程度上来说，医疗服务质量问题是一个社会问题，医疗质量的好坏直接关系到患者及其家人的幸福，也关系到社会的稳定、和谐。卫生主管部门应该加强引导，对实施TQM的医院进行激励。激励措施包括给予经费支持、税费的优惠、医疗服务价格的照顾、嘉奖等。

主管部门有效的引导和激励，最为直接的结果是能引起更多的医务人员对TQM的重视。这种重视的间接效果就是管理者因为实施TQM的需要而对组织结构和医务工作领导方式进行的调整。组织结构和医务工作领导方式的改变，逐渐会形成一种有效的工作机制，从制度上保证了TQM的持续和稳定。因此，行政主管部门的引导和激励是医院实施TQM工作的重要导火索，能迅速推进TQM工作的开展。

3.2 加强医院质量文化建设 医院作为实施TQM的主体，其成员对于TQM的理解，对于医疗服务质量的态度，关系到TQM能否顺利开展及其工作成效。构建一种强烈的质量责任文化对医院TQM的意义十分重大。在这种文化氛围中医务人员会将医疗质量的好坏作为评价自己工作成效的重要标准，医务人员会自觉自愿地去完善自己的工作，不断提高医疗服务的质量。文化的影响是隐性的，但结果却是显性的，这种影响具有持续性和传承性的特点。

要形成强烈的医疗服务质量责任文化，除了需要长时间的培育外，还应该在日常工作中做好以下几点：首先，通过各种途径让医务人员认同医疗服务质量的重要性，并建立相应的质量评价体系；其次，建立医疗质量自查和检查工作机制，对出现的质量问题及时进行处理，并加强总结；再次，对质量工作表现出色的个人和集体进行激励，对不积极参与质量建设的个人和集体予以惩处，并采用适当的方式对质量工作成果与不足进行宣传，形成质量工作责任氛围。

3.3 增强医务人员参与TQM工作的积极性 医务人员直接面对患者，医疗服务质量的好坏直接与医务人员参与TQM的积极性有关。没有医务人员的热情参与，医院TQM就无从谈起。要保证医务人员参与TQM工作的热情应做好以下几个方面：首先，建立合理的质量考评机制，强化医务人员在医疗质量管理工作中的责任；其次，增强质量管理程序的科学性，充分考虑医务人员的需求，并且建立合适的质量管理目标，让医务人员在TQM工作中感到舒服和有成就感；再次，管理中应适当对医务人员进行授权和加强沟通，及时解决TQM中存在的问题；最后，应对在TQM中表现优异者进行适当的精神和物质激励。

3.4 建立持续性的TQM工作机制 体现医院TQM思想的一个重要方面是对医疗服务质量的持续改进，医院开展TQM的时间越久、越深入，则越有利于医疗服务质量的提升[3]。因此，医院在实施TQM时，应该着眼于长远，构建一个稳定、有效的医疗服务质量持续改进机制，以确保医院TQM的持续性，从而保证TQM更有成效。此外，在开展TQM时，应先解决最突出和最紧迫的问题，并在实践中培养队伍，逐步推进，直至对全部业务进行全面质量管理。3.5 重视技术在TQM工作中的作用 医疗服务质量的好坏是一个管理问题，也是一个技术问题。医疗服务具有专业性强、技术含量高的特点。医务人员的技术水平、设备的先进性等直接对医疗服务质量产生影响。此外，TQM对信息技术的要求比较高，信息化程度的高低也对TQM的实施效果产生重要影响。为了保证TQM工作取得成效，医院管理工作中应重视技术问题，加大技术改造和技术创新方面的投入，建立有效的技术创新机制。

[1]Kaluarachchi SP. Successful TQM implementation in Sri Lankan public hospitals [J]. Annals of Business Administrative Science, 2009,(8):55-74.

[2]夏佳芬. 德国医院的全面质量管理[J].护理研究,2004,18(11):1026.

[3]Carman JM, Shortell SM,Carman JM, et al. Keys for successful implementation of total quality management in hospitals [J]. Health Care Manage Rev,2010,35(4):283-293.

[4]Rabih J. TQM implementation in health care:a proposed framework[D]. Montreal: Concordia University,1998.

[5]Badrick T, Preston A. Influences on the implementation of TQM in health care organizations: professional bureaucracies,ownership and complexity [J]. Aust Health Rev,2001,24(1):166-175.