许承志

(广西南宁市第七人民医院，南宁市 530012)

胶原酶化学溶解术治疗腰椎间盘突出症是常用的一种介入疗法。我院在X线机监视引导下，经骶裂孔穿刺硬膜外前间隙置管于腰椎间盘突出部位给药，获得满意的临床疗效，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本文搜集2008年8月至2010年5月经CT或 MRI证实的在我院住院治疗的腰椎间盘突出症280例，并全部摄腰椎正侧位片，男155例，女125例，年龄19～75岁，病程半年至16年;其中单纯1个间隙突出的207例(L4～L5间隙突出115例，L5～S1间隙突出92例)，2个间隙并存突出的73例。所有病例均有典型临床症状及体征，符合腰椎间盘突出症的胶原酶溶解术的适应证。

1.2 仪器设备及药物 东欧NAX-800RF型800 mA X线数字胃肠机，碘海醇注射液，注射用胶原酶冻干粉制剂600 u/瓶。

1.3 方法 患者取俯卧位于诊断床，找到骶管裂孔(位于骶骨下端的两侧骶角连线中点上方的软组织凹陷处)，常规皮肤消毒铺巾，局部麻醉，在透视监控下用18号硬膜外穿刺针进针，穿刺成功后回抽无血液或脑脊液，注入空气无阻力，经穿刺针插入内置钢丝的硬膜外导管，X线机监视引导至突出的椎间盘间隙后方，接注射器回抽无血液或脑脊液后，注入非离子造影剂碘海醇约2 mL，正位观察对比剂呈柱状位于椎管内，未经椎间孔向旁侧溢漏，侧位见对比剂位于硬膜囊前方呈线状显影。进行延迟性脊髓麻醉试验，观察20 min确定无脊髓麻醉现象后，将胶原酶冻干粉制剂1 200 u溶于8 mL生理盐水，经硬膜外导管缓慢注入，拔出导管及穿刺针，针孔止血贴保护处理。术后嘱患者俯卧或向患侧卧位6～8 h，同时使用抗生素预防感染。

2 结果

疗效评价根据中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评定标准［1］判断，定为四等级:优、良、可、差。280例术后均随访一年以上，结果优91例，良147例，可30例，差12例;优良率为85%，总有效率为95.7%，效果以3～6个月为佳，疗效呈缓慢、持续、稳定的过程。本组术后无不良反应及并发症发生。

3 讨论

腰椎间盘突出症目前主要采取传统保守疗法、介入疗法及手术等治疗手段。保守治疗适用于症状较轻的患者，临床效果不稳定，无法根治，易于复发;手术治疗效果肯定，但创伤较大，而且如何降低手术并发症仍是目前需要探讨的问题。微创介入手术具有疗效确切、损伤小、恢复期短等优点，但需要特殊器械，操作难度大，基层医院较难普及，长期疗效仍有待考证。胶原酶化学溶解术治疗腰椎间盘突出症是常用的一种介入疗法，其机理是利用胶原酶能分解胶原纤维作用，将胶原酶注入硬膜外腔，溶解突出椎间盘的胶原纤维，减轻或消除突出物对硬膜囊及神经根的压迫，以达到治疗目的。本介入疗法具有操作简便、效果显著、疗程短、安全可靠等优势，逐渐为临床广泛应用。

胶原酶化学溶解术有盘内注射和盘外注射两种给药方法。盘外注射在国内临床应用较广泛，比盘内更具有优势［2］，盘内注射可出现术后椎间盘内压力短期增高而腰痛加重，继发性椎间盘、椎间孔狭窄和加速退行性变等，且对多节段突出的椎间盘无法一次性给药。经骶裂孔穿刺硬膜外前间隙置管给药，在X线机监视引导下调节硬膜外导管的位置，根据多节段腰椎间盘突出的部位连续多次给药注射，使突出物与药液充分浸泡，利于溶解;骶裂孔穿刺针不与硬脊膜成直角，且与之有一定的距离，不易损伤硬脊膜囊，安全性更高。

严格掌握胶原酶溶解术的适应证和禁忌证至关重要，对黄韧带肥厚钙化及小关节肥大增生等骨性所致的侧隐窝或椎管狭窄的患者是绝对禁忌证［3］。熟练掌握操作技术和操作规程是提高临床疗效和避免并发症的保证，若操作不当而穿破硬脊膜致胶原酶进入蛛网膜下腔则引起严重后果，甚至导致患者瘫痪［4］;在X线机监视下仔细观察对比剂位于硬膜外腔或蛛网膜下腔，尽管已确认在硬膜外腔，仍需要进行延迟性脊髓麻醉试验，即用2%利多卡因2 mL加生理盐水2 mL混合注入硬膜外腔后观察20 min，如出现麻醉征象绝不能注入胶原酶。近年来有学者提出了有关腰椎间盘突出症介入治疗的规范化措施［5］，要求术者具备高度的责任心和熟练的技术。围术期的处理是疗效的关键，特别是术后绝对卧床6～8 h，3个月内避免重体力劳动或剧烈运动，以达到远期疗效。

总之，只要严格掌握胶原酶溶解术的适应证和禁忌证，熟练掌握操作技术和操作规程，经骶裂孔穿刺硬膜外前间隙置管介入胶原酶溶解术是一种效价比高的介入疗法，安全可靠，值得推广。

［1］ 杨慧林，唐天驷.腰椎不稳与腰椎管狭窄专科研讨会纪要［J］.中华骨科杂志，1994，14(1):60－62.

［2］ 李再宝，张元军.侧方置管注射胶原酶治疗颈椎间盘突出症24例［J］.颈腰痛杂志，2003，24(6):364－365.

［3］ 赵世平，柳建军，薄进保.腰椎间盘突出症胶原酶盘外溶解治疗的临床观察［J］.当代医学，2010，16(17):356－357.

［4］ 王 文，刘延青，刘建英.胶原酶化学溶解术治疗颈椎间盘突出症3700例远期随访［J］.中国疼痛医学杂志，2006，12(5):288－291.

［5］ 吴智群，王执民，姜永美.臭氧结合胶原酶治疗腰椎间盘突出症的临床应用［J］.实用放射学杂志，2007，23(5):669－673.