卢尚光 高宏君 梁泰生 梁 霄 董 瑜 周杰彬 谭 臻 农 谦

(广西中医学院附属瑞康医院器官移植泌尿外科，南宁市 530011)

随着腹腔镜外科技术的不断发展，近年来腹腔镜肾癌根治术在临床上已广泛应用，成为治疗局限性肾癌微创、安全、有效的方法。2007年5月至2011年2月我院为16例肾癌患者行经腹膜后腹腔镜根治性肾切除术，效果良好，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 16例肾癌患者中，男10例，女6例，年龄33～70岁;肿瘤直径为2.0～7.0 cm;肿瘤位于左侧肾上极6例，右侧肾上极3例，左侧肾中极1例，右侧肾中极2例，肾下极左右各1例，肾盂癌左右各1例;术前临床分期:T1N0M010例，T2N0M06例。所有病例腹部均未触及肿物，均行B超、IVU、CT和(或)MRI检查，发现肾占位性病变。影像学检查均未发现局部淋巴结和肾上腺转移，无肾静脉及腔静脉瘤栓和远处转移等。IVU和(或)肾脏ECT检查均提示对侧肾功能正常。

1.2 手术方法 所有患者均采用气管插管全身静脉复合麻醉，完全健侧卧位，升高腰桥，并留置双腔气囊导尿管。首先建立腹膜后腔和放置套管:腋后线第十二肋缘下纵行切开皮肤约2.0 cm，以能伸入术者的示指为宜，用长弯血管钳钝性分离肌层及腰背筋膜，伸入示指，自下向上、自后向前分离腹膜后腔，将腹膜向腹侧推开。将自制扩张球囊放入腹膜后腔，充生理盐水500～800 mL，维持扩张3～5 min后抽出液体拔除，在示指的引导下，在腋中线髂嵴上放置第一个套管(10 mm，放置腹腔镜用)，在腋前线肋缘下放置第二个套管(5 mm)，在腋后线第十二肋缘下放置第三个套管(12 mm)，并缝合伤口以防漏气。如果病人较肥胖，不能在示指的引导下放置套管时，则先放置第三个套管，然后在腹腔镜监视下放置其他的工作套管。随后行根治性肾切除术:进入腹膜后腔后先清理腹膜外脂肪，辨认肾周筋膜、膈肌、腰大肌、前腹膜返折线、后腹膜返折线等解剖结构，并显露侧椎筋膜，在腹膜后返折的背侧纵行切开侧椎筋膜，显露肾前筋膜，沿肾前筋膜外与腹膜之间向深面分离暴露肾脏中下极的肾旁前间隙，再沿肾后筋膜与腰肌筋膜之间钝性分离，上至膈下，下至髂窝，沿腰大肌前侧向深面分离，在约平肾脏中段水平处辨认肾动脉搏动，切开肾动脉鞘，游离出肾动脉，以中号或大号Hem-o-lok夹闭(近心端2个，远心端1个)后离断。继续向深面游离显露肾静脉及其属支，同法以大号或加大号Hem-o-lok夹闭后离断，如果有其他异位肾动脉存在时，则小心游离肾动脉周边组织，并逐一找到异位肾动脉予以小号Hem-o-lok夹闭后离断，直至完全夹闭离断所有异位肾动脉。继续扩大游离肾脏，在近髂血管水平处用大号Hem-o-lok夹闭输尿管后离断，根据病情需要决定是否切除肾上腺。本组9例肾上极肿瘤均将肾上腺一并切除，用超声刀切断残留的连接组织，检查术野无出血，将肾脏连同肾周脂肪、中上段输尿管整块切除放入标本袋，经扩大的腰部切口取出，经髂嵴上缘的穿刺孔放置引流管，缝合关闭切口。2例肾盂癌患者则在同侧下腹部另做斜切口取出，并行输尿管膀胱开口处袖套状切除。

1.3 术后处理 术后常规应用抗生素预防感染3～5 d，术后1～3 d拔除腹膜后引流管，术后7～9 d切口拆线出院。出院后每3个月门诊复查，检查血尿常规、肾功能、胸片及腹部B超等。

2 结果

本组手术均获成功，手术时间100～260 min，出血量60～700 mL，无一例输血。有9例肿瘤位于肾上极，均行同侧肾上腺切除术。有2例术中出现腹膜破裂，随即予以修补，术后无明显并发症。术后病理检查均确诊为T1～T2期。肾透明细胞癌11例，乳头状细胞癌3例，移行细胞癌2例，切除的肾上腺及淋巴结均未发现肿瘤转移，随访2～45个月，均无局部复发、远处转移及切口或操作孔道肿瘤种植等，随访仍在进行中。

3 讨论

自1991年Clayman完成首例腹腔镜肾切除术后，很快有学者将该技术用于治疗肾脏恶性肿瘤，国内外很多医疗中心的大样本长期随访研究结果显示，其治疗效果同开放手术相当，并具有开放手术无法比拟的微创优势［1～4］，有些欧美国家已将腹腔镜手术作为治疗肾癌的标准术式。近年来，随着后腹腔镜技术在国内泌尿外科的广泛开展，其技术日趋成熟，并发挥出越来越重要的作用，腹腔镜操作经验丰富的医疗单位已将之作为泌尿外科手术的首选治疗方法［5，6］。

腹腔镜根治性肾脏切除术有经腹腔和经后腹腔两种手术方式，经腹腔或经后腹腔手术的选择仍有一定的争议，方式的选择取决于肿瘤的大小、标本的取出方式、是否有腹腔手术史以及手术医生的经验。经腹腔手术操作空间大，解剖标志清楚，易辨认和掌握，但有腹腔内脏器损伤的可能;经后腹腔手术可直接快速进入肾门，比经腹腔更易处理肾蒂，更符合泌尿外科的手术原则，能避免腹腔污染和肿瘤种植，不受既往腹腔手术、外伤史等引起的粘连限制，能最大程度避免腹腔内肠损伤、肠麻痹和腹膜炎等并发症的发生。

本组16例肾癌患者均行经腹膜后腹腔镜根治性肾切除术，随访2～45个月，临床效果良好，我们有如下体会:①尽管目前后腹腔镜技术在泌尿外科得到广泛应用并且日趋成熟，但仍要掌握其适应证及禁忌证，理论上认为局限于脂肪囊内的肿瘤无论大小均可行腔镜根治术，浸润周围组织或器官时应选择开放手术［7］。初学者应该选择手术简单的病例。②腔镜技术对术者熟练程度要求较高，术者应充分熟悉泌尿系解剖，尤其是腹膜后解剖，熟练掌握各种腔内器械的应用，具有一定的开放手术能力，并接受专业培训或熟练操作动物试验后才能开展，而且初始开展时必须在有经验的医师指导下进行，操作小心、谨慎，避免动作粗暴，如果术中出现大出血、视野不清楚等情况时，必须及时中转开放手术。③建立一个好的腹膜后腔是顺利完成后腹腔镜根治性肾切除术的保证，建立的后腹腔应位于肾周筋膜外、腹膜与腹横筋膜之间。过深直接进入肾周筋膜内，违背肾筋膜外肾癌根治的原则;过浅则在腹壁内，寻找肾脏失败。我们认为在用长弯血管钳钝性分离时应注意把握血管钳穿人时的深度及突破感，必要时拉钩暴露确认后才伸入手指扩张，最后再置入自制扩张球囊并充生理盐水500～800 mL维持扩张3～5 min，可以起到压迫止血的作用，同时也不容易损伤周围的脏器，使手术野更加清晰。④进入腹膜后腔后先清理腹膜外脂肪，利于辨认后腹腔的解剖标志，更容易找到正确的解剖平面(相对无血管平面)，沿这个平面分离可明显减少副损伤及出血:腹侧位于肾前筋膜与腹膜之间，背侧位于腰肌与肾后筋膜之间。开始时总觉得清理腹膜外脂肪没有必要，而且浪费时间，实际上清理腹膜外脂肪后空间大，视野清晰，解剖标志明显，更有利于手术。近两年来我们采用此方法，手术时间明显缩短，出血量及副损伤也明显减少。⑤整个手术的关键是肾蒂的显露和处理，需十分小心，稍不留意就有可能导致严重的出血，影响视野，无法进行操作，因此游离血管时要轻柔、仔细，对每一根小分支都应妥善处理。我们的经验是:沿腰大肌前侧向深面分离，在约平肾脏中段水平处辨认肾动脉搏动，切开肾动脉鞘，游离出肾动脉夹闭后离断。继续向深面游离显露肾静脉及其属支，左侧分支较多，应特别注意，同法夹闭后离断，这时要注意观察肾脏颜色有无改变及肾静脉远心端是否充盈，因为气腹压力(10～15 mmHg)高于静脉压力，在镜下静脉可呈瘪陷状态，必要时可降低气腹压力后再观察，如果肾脏颜色无改变或改变不明显及肾静脉远心端仍充盈，则说明有其他异位肾动脉存在，需小心游离动脉周边组织，找到其他异位肾动脉，分别予以夹闭后离断，直至完全夹闭离断所有异位肾动脉。肾蒂血管的处理有钛夹、生物夹、Hem-o-lok、直线切割器及结扎线等。我们对16例病人均采用Hem-o-lok结扎锁夹闭，无继发出血及结扎锁滑脱等并发症，证明是安全可靠的。笔者认为无论采用哪种方法都是可以的，可根据术者的习惯或当地的条件来决定，但必须是安全可靠的。另外需要指出的是，游离肾蒂血管时，近端应双重夹闭或结扎并适当留长一些，以免滑脱。

总之，微创手术是外科技术发展的主流趋势，随着后腹腔应用解剖学的深入，后腹腔镜根治性肾切除术已日臻成熟，是一种安全、有效、微创的治疗方法，也是今后的一个发展方向。

［1］Portis AJ，Yan Y，Landman J，et al.Long-term follow-up after laparoscopic radical nephrectomy［J］.The Journal of Urology，2002，167(3):1257－1262.

［2］Saika T，Ono Y，Hattori R，et al.Long-term outcome of laparoscopic radrical nephrectomy for pathologic T1 renal cell carcinoma［J］.Urology，2003，62(6):1018 －1023.

［3］张 旭，叶章群，陈 忠，等.腹腔镜与开放手术行根治性肾切除术的效果比较(附33例报告)［J］.中华泌尿外科杂志，2002，23(2):97－99.

［4］张 军，张 旭，李宏召，等.后腹腔镜下根治性肾切除术治疗肾癌的疗效观察［J］.中华泌尿外科杂志，2007，28(7):439 －443.

［5］田溪泉，邢念增，张军晖，等.后腹腔镜结核性无功能肾切除术(附9 例报告)［J］.临床泌尿外科杂志，2009，24(2):102.

［6］吕文成，沈宏亮，李 军，等.后腹腔镜联合膀胱电切镜对上尿路移行细胞癌根治性治疗的安全性研究［J］.现代泌尿外科杂志，2009，14(1):5.

［7］马潞林，黄 毅，田晓军，等.后腹腔镜根治性肾切除术［J］.中华泌尿外科杂志，2005，26(3):157 －159.