张贵年 黄顺荣 秦千子 麦 威

(广西壮族自治区人民医院胃肠外科，南宁市 530021)

克罗恩病(Crohn's disease，CD)在西方国家发病率为1/10万～10/10万，女性发病危险性比男性高20% ～30%。我国发病率相对低于溃疡性结肠炎，但近年来有逐渐增多的趋势［1］。在治疗上大多数患者需手术治疗［2］，通常是采用开腹的手术方式。我院2003年6月至2010年6月经过腹腔镜下诊治12例克罗恩病患者，取得满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院胃肠外科于2003年6月至2010年6月收治克罗恩病患者共12例，其中男8例，女4例;年龄17～72岁，平均41.5岁，术前病程3～12年，平均6.5年。

1.2 就诊原因 小肠梗阻4例(33.3%)，结肠梗阻2例 (16.7%)，右下腹包块(回盲部肿物)2例(16.7%)，消化道出血2例(16.7%)，并发复杂性肛瘘1例，慢性阑尾炎急性发作1例。

1.3 病理特点 术前确诊5例，确诊率41.7%。发病部位:①单一分布5例，其中回盲部2例，回肠或空肠2例，结肠1例;②节段性分布5例，其中小肠、结肠多处受累3例，结肠多处受累2例;③弥漫性分布2例，空肠、回肠、结肠受累。

1.4 手术适应证和禁忌证 适应证:①药物治疗失败、严重的肠外表现或有肠梗阻、癌变、大出血、重度营养不良、中毒性巨结肠、药物治疗无效的肛周疾病等严重并发症;②以梗阻、腹部包块、出血等为临床表现，内镜下高度怀疑克罗恩病。手术禁忌证:①可能无气腹空间或腹腔广泛炎症粘连的并发症:合并肠腔高度扩张的肠梗阻、腹腔脓肿、肠瘘、肠穿孔等;②既往有腹膜炎病史或多次腹部手术史;③有不能耐受腹腔镜手术的并发症及精神病史。

1.5 术前准备 常规予以解痉、止泻、控制感染、维持水电酸碱平衡、纠正贫血、低蛋白血症等治疗，尽早给予肠内外营养治疗，慢性复发性出血患者术前应少量多次输血，进展期患者可以用药物控制发展，使其进入缓解期。

1.6 腹腔镜的运用 所有手术和探查均在全麻下进行。患者取仰卧位，术者位于患者右侧，助手位于患者左侧。先在脐孔穿刺建立气腹(15 mmHg)后，置入11 mm trocar并置入30°腹腔镜，依次探查肝脏、胆囊、胃、十二指肠、脾脏、大小网膜、结直肠、盆腔等，初步明确病变部位，然后根据探查所见置入5 mm trocar及无损伤肠钳，进一步探查病变范围、严重程度，确定手术方式和切除范围。腹腔镜充分游离病灶后，根据病灶大小作相应小切口，将病变肠段提出腹壁外，作切除和吻合或造瘘;手术结束前再次建立气腹，于腹腔镜下再次检查确认肠段血运和吻合情况。

1.7 手术方式 右半结肠切除4例，小肠部分切除3例，单纯结肠造口1例，结肠节段切除+回肠造口1例，小肠多节段切除1例，乙状结肠切除+降结肠造口1例，阑尾切除1例，术后全部经病理检查诊断为克罗恩病。

2 结果

2.1 手术过程 手术平均时间为(180±42.1)min，术中平均失血为(150.1±5.4)mL，无中转开腹。

2.2 术后并发症及随访 手术后平均住院天数(14.2±4.5)d，切口感染2例(16.67%)，吻合口瘘1例(8.33%)，其余病例均痊愈出院，无死亡病例。随访12例，随访时间6个月至6年，平均4年，复发4例(33.3%)，其中1例于术后1年因复发致肠梗阻而再行手术，其他3例转内科药物治疗，症状缓解。

3 讨论

3.1 腹腔镜在克罗恩病诊断中的作用 由于本病缺乏特异性临床表现，尽管目前诊断的手段多样化［3，4］，但术前确诊仍较低［5］。对患者的所有临床资料(临床症状、影像学、内镜及病理学检查)及发病过程进行全面综合分析［6］，并排除一些症状相似的疾病，高度怀疑克罗恩病者，可行腹腔镜手术探查，以明确诊断。本组病例术前确诊率仅为41.7%，对7例以梗阻、腹部包块、出血等为临床表现，内镜下高度怀疑克罗恩病的病例行腹腔镜探查手术，术后明确诊断为克罗恩病，因此腹腔镜可帮助诊断克罗恩病。

3.2 腹腔镜在克罗恩病手术中的作用

3.2.1 腹腔镜在克罗恩病手术中的优缺点 ①优点在于腹腔镜术是用器械通过腹壁穿刺孔进行的手术，有创伤小、术后恢复快的优势，文献报道腹腔镜手术治疗克罗恩病是安全和有效的［7］;克罗恩有较高的术后复发率及再手术率，在接受第1次手术后的10年内约有50%的复发者需要再次手术，腹腔镜手术粘连减少，为可能的再次腹腔镜手术创造条件。②缺点在于广泛炎症粘连、炎性包块、增厚的肠系膜、跳跃性病变、瘘等难以处理，部分腹腔镜手术需中转开腹。

3.2.2 手术适应证、时机和方式的选择 ①严格掌握适应证:选择无腹膜炎或炎性包块的病例行腹腔镜手术，对于可能无气腹空间或腹腔广泛炎症粘连的并发症，如合并肠腔高度扩张的肠梗阻、腹腔脓肿、肠瘘、肠穿孔等或既往有腹膜炎、多次腹部手术史的病例不主张行腹腔镜手术，有效地避免了中转开腹，提高手术安全性。②选择恰当的手术时机:本组病例术前纠正贫血、低蛋白血症、营养治疗等改善全身状况，活动期病人采用药物治疗转变为缓解期后再进行的手术，有效地避免复发和并发症的发生，提高患者生存质量。③选择合适的手术方式:依据病变部位、严重程度、内科治疗情况、患者全身状况，来选择相应的手术方式，手术时遵循“保存肠袢(bowel-sparing)”的原则，术中应尽量减少肠组织切除范围。本组病例小肠梗阻行右半结肠切除术1例和小肠部分切除3例，结肠梗阻2例行乙状结肠切除+降结肠造口和结肠节段切除+回肠造口，右下腹包块(回盲部肿物)2例都选择右半结肠切除术，消化道出血2例选择右半结肠切除和小肠多节段切除，并发复杂性肛瘘1例行单纯结肠造口，慢性阑尾炎急性发作1例选择阑尾切除术。

3.3 腹腔镜在克罗恩病诊治中的作用评价 本组病例手术平均时间为(180±42.1)min，术中平均失血量为(150.1±5.4)mL，无中转开腹，手术后平均住院天数(14.2±4.5)d，切口感染2例(16.67%)，吻合口瘘1例(8.33%)，术后随访，4例复发，再手术1例(8.33%)，其他3例转内科药物治疗症状缓解，无死亡病例，与国内报道的开腹手术相当［8］。克罗恩病不是手术可以治愈的，即使将见到的病变肠管全部切除，也不能防止复发。近年来外科医生手术态度亦从单纯追求切除病变转变至尽可能保护肠袢及微创技术的应用，腹腔镜手术有创伤小、术后恢复快的优势，本组病例证实在严格掌握手术适应证的情况下，选择恰当的时机和方式，腹腔镜手术治疗克罗恩病是安全和有效的。

［1］ 唐世玉.溃疡性结肠炎和克罗恩病临床特点的比较分析［J］.中国当代医药，2010，17(10):157－158.

［2］ 陈凤媛，刘红春，练晶晶，等.克罗恩病临床特征与处理对策评价［J］.复旦大学学报(医学版)，2009，36(4):479－484.

［3］ 毕 宁，陈远能，袁海锋，等.双气囊小肠镜诊断小肠疾病154例临床分析［J］.广西医学，2010，32(7):812－815.

［4］ 唐少波，袁海锋，余 丽.双气囊小肠镜在小肠溃疡诊断中的价值［J］.微创医学，2008，3(3):197－199.

［5］ 杨 华，肖 刚.克罗恩病的诊断治疗:附30例报告［J］.中国普通外科杂志，2009，18(4):379－382.

［6］ 邓德海.中青年及老年克罗恩病临床特点分析［J］.广西医学，2010，32(4):431－432.

［7］ Lesperance K，Martin MJ，Lehmann R，et al.National trends and outcomes for the surgical therapy of ileocolonic Crohn's disease:a population-based analysis of laparoscopic vs.open approaches［J］.J Gastrointest Surg，2009，13(7):1251－1259.

［8］ 周 军，汪建平，王 捷，等.克罗恩病外科治8例分析［J］.中国实用外科杂志，2007，27(3):211－213.