张旭梅，顾 珏，柳 露

（云南省昆明市延安医院 妇产科，云南昆明 650051）

稽留流产又称过期流产，指宫内胚胎或胎儿死亡后未及时排出，是临床上较难处理的流产类型。造成稽留流产的原因较多，如染色体的数量或结构异常、子宫内环境异常、内分泌功能紊乱、免疫功能不全、过量吸烟、全身感染疾病、严重营养缺乏等，发生机制尚不明确，可能是多因素共同作用的结果[1]。传统治疗方法是术前应用雌激素提高子宫收缩敏感性，减少出血，但仍解决不了清宫困难的问题。由于胚胎死亡滞留，可能会发生妊娠组织机化并与子宫壁粘连，且妊娠组织在宫腔内稽留时间过长，可发生凝血功能障碍，导致弥散性血管内凝血（DIC），危及生命。20世纪80年代应用米非司酮配合米索前列醇抗早孕以来，因其使用方便、患者痛苦小和无侵入性已被广泛应用并获得了很好的临床效果[2]，成功率达90.9%[3]。近年已用于妊娠时间更长及稽留流产者[4]，应用于稽留流产有报道成功率达88.2%[5]。现普遍认为米非司酮配伍米索前列醇用于稽留流产可提高稽留流产的完全流产成功率，减少清宫次数，保护妇女的生殖健康。为探讨更有效的用药剂量，对我院2006年1月～2010年12月稽留流产患者560例进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取我院2006年1月～2010年12月收治的诊断明确的稽留流产患者560例，年龄18～41岁。停经8周～20周，初产妇420例，经产妇140例。孕＜12周患者355例，占64.3%；孕12～20周205例，占35.7%。诊断标准：患者有明显的停经史，妇科检查宫口未开、子宫增大、尿妊娠试验阳性，彩色超声多普勒检查示宫腔内妊娠，妊娠囊小于停经月份，未见原始心血管搏动。入院均予查血尿常规、肝肾功能及心电图等；无米非司酮配伍米索前列醇禁忌者。

1.2 服药方法

560例患者依服药方法分为2组，每组280例。组1：晨起空腹口服25mg米非司酮，2次/d（至少间隔8h），连服3d，共150mg，72h后晨起空腹口服米索前列醇片0.6mg（每次服药前后2h禁食）；组2：每次口服米非司酮50mg，2次/d，连服3d，共300mg，口服米索前列醇片方法同组1。用药后统计2组患者的完全流产率、不全流产率、腹痛情况、再次清宫率、术中出血量、手术时间、清宫术中人流综合征及清宫后阴道出血时间。

1.3 疗效标准

（1）完全流产：服米索前列醇后24h内妊娠物完全排出，阴道出血少，5d后B超检查宫腔内无残留物；（2）不全流产：服米索前列醇后24h内妊娠物未完全排出，阴道出血持续多于月经量，立即行清宫术，可见残留组织；或妊娠物部分排出，出血较多；或排胎后出血时间＞14d，B超检查证实宫腔内有异常回声，刮出物检查见蜕膜或绒毛组织；（3）失败：服米索前列醇后24h内无或极少量阴道出血，无妊娠物排出，B超检查宫内妊娠物仍存在，行清宫术，可见妊娠物。

清宫时宫口扩张情况（显效为8号扩宫器无阻力通过宫颈内口，无需扩张宫颈；有效为6号扩宫器无阻力通过宫颈内口，需继续扩宫达8号再行清宫术；无效为宫颈软化欠佳，需用3号扩宫器依次扩张至8号再行清宫术）[6]。

1.4 统计学处理

应用SPSS11.0软件包进行统计学分析，组间比较采用t检验；计数资料采用百分比或率描述，组间采用Radit检验。

2 结果

2.1 研究对象的基本特征

2组患者的年龄、身高、体重、孕次、产次、停经时间、子宫大小，无显著性差异（P＞0.05）；2组对象的初孕妇女比例及未经产妇女（有人工流产史者）比例无显著性差异（P＞0.05）。孕＜12周患者组1为201例（71.8%）、组2为79例（28.2%）；孕12～20周患者组1为154例（55.0%），组2为126例（45.0%）。2组患者的孕周比例存在显著性差异（P＜0.01）。

2.2 流产效果

表1 2组流产情况比较

表2 不同孕周流产情况比较

2组的流产情况经Ridit检验，无显著性差异（均P＞0.05）（表1）。考虑2组孕周有差异，故分开孕＜12周和孕12～20周进行分层分析。表2示，对孕＜12周的孕妇，2组流产情况无显著性差异（P＞0.05）；孕12～20周的孕妇，2组流产情况存在显著性差异（P＜0.01），组2疗效更优。

2.3 临床指征及不良反应

组1的清宫率显著高于组2（11.8%vs7.5%，P＜0.01），出血量、阴道流血时间均显著高于组2（均P＜0.01）。2组患者在用药期间均有不同程度的恶心、乏力，未出现不能耐受的剧吐、皮疹及变态反应。

3 讨论

社会高度发展，社会环境改变使污染也日益增多，由于胚胎因素导致稽留流产发病率明显升高[7]。稽留流产时由于雌激素不足，胚胎组织死亡不能自然排出而滞留宫腔，容易机化，与宫壁粘连紧密，且胚胎死亡较久后胎盘溶解，产生凝血活酶不断进入母体血循环，易引起孕妇凝血功能障碍，临床上要求尽快将胚胎排出宫腔。行清宫术时，扩张宫颈困难，操作难度增大、手术时间长、出血多，且器械剧烈频繁刺激宫颈、宫腔，易引起迷走神经亢进，引起人流综合征。

米非司酮作为一种拮抗孕激素受体的甾体类药物，已被应用于妇产科的多个领域，特别是终止妊娠。其作用机制是：①米非司酮与孕酮竞争结合其受体，使体内孕酮水平下降，蜕膜组织变性、坏死，引起蜕膜与绒板的分离[8]；②稽留流产时，蜕膜绒毛已变性坏死，激素水平较低，用米非司酮后很容易干扰体内雌激素受体与孕激素受体之间的平衡，加快了自然排空宫腔的过程，使流产变得容易，出血量少[9]；③米非司酮有使宫颈胶原纤维发生降解、溶解作用[10]，从而软化宫颈。米索前列醇可引起子宫平滑肌收缩和宫颈软化、胶原降解，对药物流产妊娠排出、产前促宫颈成熟、流产及产后加强宫缩、减少出血有重要的临床价值[11]。它们协同作用于子宫及子宫颈，可减少人流综合征的发生。本研究显示，在列入分析的560例中，2组的完全流产率依次为88.69%和92.5%；2组的不全流产率分别为9.0%和6.8%，这与之前文献报道相符[5]。

Levins[12]以子宫大小将稽留流产分类：子宫小于妊娠12周大小，为小稽留流产；子宫大于妊娠12周大小，为大稽留流产。对于小稽留流产米非司酮配伍米索前列醇治疗已取得较好的临床效果。而对于大稽留流产米非司酮配伍米索前列醇的报道则相对较少。米非司酮药代学特征是吸收快、半衰期长（25～30h）和血清浓度高，在妊娠妇女，服用200mg与600mg后曲线下面积（AUCs）有显著性差异（P＜0.01）[13]。所以观察不同剂量米非司酮配伍米索前列醇治疗稽留流产的疗效是很有必要的。

本研究560例患者应用2种剂量的米非司酮，对于孕＜12周患者完全流产率及不完全流产率无显著性差异（P＞0.05）；在孕12～20周患者：不同剂量米非司酮配伍米索前列醇的完全流产率、不完全流产率及失败率均存在显著性差异（均P＜0.01）。因此，晨起空腹口服50mg米非司酮，Bid，连服3d，共300mg，72h后晨起空腹口服米索前列醇片0.6mg的方法对于孕12～20周的稽留流产效果更好，值得推广应用。

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[8] 杨俊.米非司酮配合米索前列醇治疗稽留流产22例疗效分析[J].基层医学论坛，2006，10（4A）：322-323.

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