肖 霞,万小娅,魏 灿

肝脏损伤是腹部损伤主要死因,病死率10%～20%,伴近肝静脉损伤时病死率更高,为50%～80%,直接死亡原因常是大失血伴消耗性凝血病[1]。了解凝血病相关因素和护理应对措施是护理这类高危病人的关键。因此,对1997年7月—2009年6月救治失血量≥1 500 mL的肝脏损伤206例病人进行凝血病相关因素和护理对策回顾性研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象 1997年7月—2009年6月收治肝脏损伤病人383例;失血量≥1 500 mL者 213例,筛除术前死亡 7例,研究对象为206例。男 171例,女35例;年龄16岁～68岁,平均29.3岁。钝性伤143例,穿透伤63例。肝损伤按美国创伤外科学会AAST-OIS分级:Ⅰ级9例、Ⅱ级24例、Ⅲ级71例、Ⅳ级58例、Ⅴ级44例。有腹内、外合并伤者162例。损伤严重度评分ISS值9分～66分(平均30.2分)。

1.2 治疗方法 抢救休克的同时,206例全部急诊行剖腹手术。行肝切除42例,肝止血修补51例,肝后腔静脉修补23例,主肝静脉结扎19例,肝动脉结扎34例,肝周填塞52例。其中46例按损伤控制外科(DCS)原则手术[1]。最大输血量12 000 mL。

1.3 护理干预

1.3.1 液体复苏护理 按限制性液体复苏原则,术前将收缩压限制在 80 mmHg～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),血细胞比容(HCT)维持在15%～20%。止血后再补足血容量。静脉通道均经上肢。大量输血输液经升温篮加热至38℃输入,并补充24 h内采集的鲜血、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板,相应输入碳酸氢钠和钙剂等。

1.3.2 出血、休克、致死三联征的观察和护理 ICU全面观察生命征和腹部体征,结合腹腔穿刺、超声和螺旋CT等影像学诊断(首次阴性者6 h后及时复查),尽早发现肝损伤,避免延误致大失血。并注意有无肝内血肿引起的胆道出血。除脉搏、血压、呼吸、尿量、中心静脉压(CVP)和肺动脉楔压(PAWP)外,重视体温、血气分析变化。……