张波

河北省邢台市第一医院放疗科，河北邢台 054001

放射治疗是晚期局部非小细胞肺癌（NSCLC）治疗的主要手段之一，其局部控制的好坏直接影响到远处转移的发生，也是NSCLC治疗失败的主要原因之一。大量研究表明局部未能有效控制的病灶仍有可能成为发生远处转移的发源地[1]。由于晚期非小细胞肺癌病灶通常体积较大并且受脊髓、肺等危机器官照射剂量的限制，即使三维适形放疗其照射剂量仍在56～60 Gy，很难控制肿瘤局部复发。我院对40例晚期局部非小细胞肺癌进行二程缩野局部加量放疗，可使肿瘤照射剂量达到66～70 Gy，复查CT局部未发现肿瘤复发，而且未出现严重放射性肺损伤。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

40例患者均为初治病例而且均经气管镜或CT引导下肺穿刺病理证实，按照AJCC 2002分期为ⅢA及ⅢB期。病理学分类：21例鳞癌，16例腺癌，3例腺鳞癌；男性26例，女性14例；病变部位，左肺17例，右肺23例；年龄42～76岁，平均57岁。KPS评分均≥70分。所有病例均采用三维适形放疗且完成了计划所规定的照射剂量。

1.2 治疗方法

1.2.1 行CT扫描及靶区勾画 本组40例患者均采用仰卧位，C枕，热塑体膜固定，双手交叉抱头，西门子16排螺旋CT增强扫描，层厚为5 mm，扫描范围自环甲膜至双侧上腹部（包括双侧肾上腺），后将扫描图像传输至计划系统（北京大恒），勾画肿瘤靶区（GTV、CTV及PTV）及危机器官包括双肺、脊髓、心脏。GTV1为CT显示肿瘤病灶及周围毛刺，CTV1为由GTV1放8 mm，如对于右中下叶、左舌叶及左下叶病变发灶，如果纵膈淋巴结受侵，隆突下淋巴结包入CTV1；左肺上叶病变，如果纵膈淋巴结（包括隆突下淋巴结）受侵主动脉窗淋巴结应包入CTV1，如果隆突下淋巴结或者纵膈淋巴结受侵，同侧肺门应包入CTV1[2]。PTV1由CTV1均匀外放5 mm。进行第2次CT定位扫描后，勾画靶区GTV2，其为CT上可见病灶及横径大于10 mm的淋巴结；其均匀外放6 mm为CTV2，在此基础上外放5 mm为PTV2。所有患者靶区均由同一位主任医师和不同住院医师共同完成。

1.2.2 三维适形放疗计划设计 计划Ⅰ采用4～6个共面照射野，各射野均包括PTV并最大限度避开脊髓、心脏等危机器官，并按照尽量减少健侧肺受照射体积的原则进行设野。计划Ⅱ同样为4～6个共面照射野，射野角度与计划Ⅰ相重叠。处方剂量为95%PTV所接受的剂量，计划Ⅰ处方剂量为46～50 Gy，计划Ⅱ为16～20 Gy，PTV均匀性控制在5%以内，双肺V20小于30%，V30小于20%，脊髓的最大剂量小于45 Gy，心脏的平均剂量小于30 Gy（上述剂量均为计划Ⅰ与计划Ⅱ数值相加）。所有计划均经CT验证后实施。

1.2.3 疗效观察 GTV1与GTV2的体积变化：在治疗计划中，GTV1和GTV2为勾画的可见肿物及肿大淋巴结（有PET-CT检查资料的患者，GTV1和GTV2为勾画为肿瘤的生物靶区），分别读取计划Ⅰ及Ⅱ，并对GTV1和GTV2肿瘤体积进行比较。

1.2.4 疗效评价标准 患者均采用近期疗效和1、2年局控率及总生存率。肺、心脏的急性、后期放射反应按RTOG标准评价。

1.2.5 随访情况 主要根据病例记录、复查CT及电话随访情况，生存期从治疗开始时间计算，终止日期为死亡时间或末次随访日。存活病例末次随访时间为2010年8月24日，随访率100%。

2 结果

2.1 肿瘤体积的变化

NSCLC放射治疗中肿瘤退缩，GTV1为56.7～180.9 cm3，GTV2体积为35.6～118.5 cm3。GTV体积绝对缩小中位值为9 cm3，缩小中位比例为29%。

2.2 近期疗效及生存状况

放疗全部结束后1个月评价疗效：完全缓解2例（5.0%）部分缓解 23例（57.5%），无变化 12例（30.0%），进展 3例（7.5%）。总有效率 62.5%，1年局控率 87.6%，1年生存率78.2%，2年局控率40.6%，2年生存率32.0%，死于非肿瘤相关疾病5例，占12.5%，至随访日生存者3例，占7.5%。全组生存6～54个月，中位生存16个月。

2.3 治疗失败情况

死于肿瘤相关原因的患者有31例，其中远地转移24例，死于肿瘤恶液质7例，其中2例腺鳞癌均于6个月后死亡，考虑与此病理类型相关。死于放射性肺炎2例，死于心血管意外4例。

2.4 不良反应

急性放射性肺损伤：2级占15.0%（6/40），3级占 7.5%（3/40）； 晚期放射性肺损伤 2级占 7.5%（3/40），3级占 5%（2/40），死亡2例，均为治疗前有慢阻肺病史；心脏急性放射性损伤0级38例，1级2例，无晚期心脏损伤。

3 讨论

放射治疗在局部晚期肺癌的治疗中占有重要地位。但近20年来常规疗效并不显著，5年生存率只有5%～10%。造成失败的主要原因是局部未控和远处转移，局部肿瘤照射剂量不足是常规放疗技术治疗肿瘤失败的原因之一。提高放射治疗剂量，可提高局部控制率，且部分研究显示肿瘤局部控制者比未控制者转移率低，生存率高[3-4]。而Mallissard[5]的研究也表明局部未控与随后的远处转移有关，三维适形放疗已经成为肺癌放射治疗的发展方向。目前三维适形放疗多是一次性定位，且由于局部晚期NSCLC的肿瘤靶向体积较大，多伴有纵膈淋巴结转移，同时又受肺照射体积的限制，肿瘤的照射量多限在60 Gy左右。根据Fletcher的基础放射生物学原理[6]，根除5 cm的非小细胞肺癌射线剂量应该达到80～90 Gy，甚至100 Gy，所以很难达到肿瘤的根治量，但是，当肿瘤放疗到40～50 Gy时其体积可有不同程度退缩，这就为肿瘤剂量的递增提供了机会，所以本组患者均在46～50 Gy时进行了第2次CT扫描，按照肿瘤缩小后的体积确定为GTV2并进行了第二次计划制订，在避开脊髓、心脏等危机器官并满足双肺V20＜30%、V30＜20%的条件下，将GTV剂量提高到了66～70 Gy，这样肿瘤局部控制率得到了提高但并没有增加正常组织的放疗毒副作用。大量临床剂量学研究显示，照射剂量与局部控制率之间存在正相关，因此在局部晚期非小细胞肺癌的治疗上提高靶区剂量是治疗的关键。根据RTOG9701[7]的研究结果：NSCLC患者在接受40、50、60 Gy 剂量后肿瘤的缓解率，包括（CR+PR）,分别是48%、53%和56%。所以笔者在肿瘤缩小的情况下给予二程缩野放疗，提高肿瘤的照射剂量，而放疗并发症无明显增加。总之，三维适形放疗二程加量放射治疗不仅提高了靶区的剂量，而且未增加放疗的不良反应，是一个值得推广的精细放射治疗方法。

[1]Koscielny S,Tnbiana M.Link between local recurrence and distant metastases in human breast cancer [J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,1999,45(1):245-246.

[2]谷铣之.肿瘤放射治疗学[M].4版.北京:中国协和医科大学出版社,2008:598-599.

[3]傅小龙,蒋国梁,王丽娟,等.局部控制在非小细胞肺癌非手术治疗中意义的探讨[J].上海医学,1996,19(10):559-562.

[4]王绿化,殷蔚伯.非小细胞肺癌的放射治疗进展[J].中国肿瘤,2001,21(2):93-96.

[5]Malissard L,Nguyen TD,Jung GM,et al.Localized adenocarcinoma of the lung:a retrospective study of Cancer Institutes—the Radiotherapy Cooperative Group[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,1991,21(2):369-373.

[6]Fletcher G.Clinical dose-response curves of human malign-nant epithelial tumours[J].Br J Radiol,1973,46:12.

[7]Perez CA,Stanley K,Rubin P,et al.A prospective randomized study of various irradiation doses and fractionation schedules in the treatment of inoperable carcinoma of the lung preliminaty report by the Radiation Therapy Oncoiogy Group[J].Cancer,1980,45(11):2744-2753.