虞 晴

上海交通大学苏州九龙医院妇产科，江苏苏州 215028

妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）是发生在妊娠晚期特有的致命性少见疾病，以进行性黄疸、凝血功能障碍和肝脏功能急剧衰竭为临床特点，肝脏小滴脂肪变性为特征[1]，起病急骤，病情凶险，母婴病死率极高。本文对我院成功救治的3例AFLP患者进行回顾性分析。

1 临床资料

患者1，27岁，初产妇，孕39+6周，未定期产检，近1周自觉皮肤黄染，出现纳差、乏力、多饮、肝区不适、胎动减少4 d，伴轻度腹泻，尿色黄。既往无特殊病史。入院查体：T 37.0℃，R 20 次/min，P 82 次/min，Bp 120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），全身皮肤黏膜黄染，腹隆如孕足月，肝脾肋下未触及，肝区轻叩痛，规律宫缩，宫口开1.5 cm。入院查血常规示：WBC 14.89×109/L，Hb 131 g/L，PLT 157×109/L，凝血功能示 PT 23.8 s，APTT 53.6 s，Fib 0.75 g/L。肝功能示谷丙转氨酶49 U/L，谷草转氨酶 107 U/L，总胆红素 176.9 μmol/L，直接胆红素 110.4 μmol/L，间接胆红素66.5 μmol/L，白蛋白29.2 g/L，尿素氮4.87 mmol/L，肌酐163 μmol/L，血糖3.1 mmol/L，肝炎病毒相关抗体均为阴性。入院后发现胎心频繁晚期减速，立即行剖宫产术，娩出一男活婴，重 2700 g，1～5 min Apgar评分 2～8 分，入重症监护病房（ICU）治疗后7 d痊愈出院。术中子宫收缩欠佳，给予欣母沛注射后好转，术中即开始输注凝血酶原复合物、血浆、全血、纤维蛋白原等支持治疗，B超提示血吸虫性肝硬化表现伴腹水，术后连续6 d引流出金黄色腹水，给予血浆200～400 ml/d与白蛋白10～20 g/d交替输注至术后7 d，给予抗感染、抑酸、护胃、保肝治疗。术后2 d病情开始逐步好转，术后10 d康复出院，复查血常规：WBC 7.79×109/L，Hb 96 g/L，PLT 142×109/L，凝血功能示PT 13 s，APTT 39.5 s，Fib 4.2 g/L，肝功能示谷丙转氨酶 36 U/L，谷草转氨酶33 U/L，总胆红素 41.3 μmol/L，尿素氮 6.4 mmol/L，肌酐 57.3 μmol/L。

患者2，30岁，经产妇，2001年顺产一子。孕37+1周，未定期产检。恶心、纳差伴皮肤黄染1周，无腹泻，尿色黄。既往无特殊病史。 入院查体：T 37.0℃，R 18次/min，P 90次/min，Bp 120/65 mm Hg，意识欠清，精神萎靡，反应迟钝，全身皮肤黏膜明显黄染，腹隆如孕足月，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，规律宫缩，宫口开全，臀位，胎膜已破，羊水Ⅲ度污染，入院查血常规示：WBC 14.69×109/L，Hb 115 g/L，PLT 185×109/L，凝血功能示 PT 31.9 s，APTT 73 s，Fib 0.18 g/L。 肝功能示谷丙转氨酶151 U/L，谷草转氨酶184 U/L，总胆红素243.5 μmol/L，直接胆红素 153.4 μmol/L，间接胆红素 90.1 μmol/L，白蛋白23.5 g/L，尿素氮 4.83 mmol/L，肌酐 136.2 μmol/L，血糖 3.3 mmol/L，肝炎病毒相关抗体均为阴性。入院立即行剖宫产术，娩出一活女婴，重 3300 g，1～5 min Apgar评 5～8 分，术中出血不多，术后入ICU抢救。给予新鲜血浆、冷沉淀、纤维蛋白原静脉输注，术后第1天行CRRT血浆置换，后查肝功能示谷丙转氨酶 53 U/L，谷草转氨酶 63 U/L，总胆红素 160.2 μmol/L，直接胆红素 99.3 μmol/L，间接胆红素 60.9 μmol/L，白蛋白 26.4 g/L，尿素氮 4.93 mmol/L，肌酐 129.7 μmol/L。血常规示：WBC 12.55×109/L，Hb 78 g/L，PLT 42×109/L，凝血功能示 PT 23 s，APTT 46.5 s，Fib 1.72 g/L。B超示脂肪肝。后给予血浆400 ml与白蛋白10 g q4 h交替输注。术后第2天出现阴道大量流血，行双侧子宫动脉+髂内动脉栓塞术，术后阴道流血减少，但出现子宫下段血肿，行切开引流术，后患者出现严重肺部感染及肾功能进行性下降伴血尿，考虑多脏器功能衰竭，给予无肝素血浆置换并积极抗感染治疗，20 d后患者逐渐恢复出院。

患者3，29岁，初产妇，孕38+1周，纳差、烦渴多饮1周，无恶心、呕吐，伴尿色黄，无腹泻，门诊定期建卡产检。孕34周时肝肾功能、胆汁酸均正常。既往无特殊病史。入院查体：T 36.8℃，R 20 次/min，P 80 次/min，Bp 110/70 mm Hg，意识清，精神可，全身皮肤黏膜轻度黄染，腹隆如孕足月，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，规律宫缩，宫口开1 cm，臀位，胎膜已破，羊水清，入院查血常规示：WBC 7.6×109/L，Hb 112 g/L，PLT 110×109/L，凝血功能示 PT 20.9 s，APTT 71.3 s，Fib 0.42 g/L。 肝功能示谷丙转氨酶125 U/L，谷草转氨酶196 U/L，总胆红素90.6 μmol/L，直接胆红素 18.2 μmol/L，间接胆红素 78.2 μmol/L，白蛋白 29.5 g/L，尿素氮 5.1 mmol/L，肌酐 146.0 μmol/L，血糖4.1 mmol/L，肝炎病毒相关抗体均为阴性。入院立即行剖宫产术，术前发现胎心降至60次/min，娩出一活男婴，重2800 g，1～5 min Apgar评分8～10分，羊水清，术中出血不多，术后入ICU抢救。术后出现阴道出血不凝，产后出血共约600 ml。B超提示脂肪肝。立即给予血浆、纤维蛋白原、冷沉淀、凝血酶原复合物输注，术后血小板下降至28×109/L，给予甲强龙治疗，后给予白蛋白与血浆交替输注，复查：WBC 13.74×109/L，Hb 70 g/L，PLT 49×109/L，肝功能示谷丙转氨酶 60 U/L，谷草转氨酶 41 U/L，总胆红素 130.9 μmol/L，直接胆红素 61.2 μmol/L，间接胆红素 69.7 μmol/L，尿素氮 10.36 mmol/L，肌酐 106.0 μmol/L，网织红细胞0.03，发现血压逐步上升至130～140/85～90 mm Hg，伴血红蛋白尿出现，LDH明显升高，考虑合并HELLP综合征（hemolysis，elevated liver enzymes and low platelets syndrome，HELLP syndrome），继续给予糖皮质激素治疗，3 d后患者因个人因素转回当地医院按原方案继续治疗，后随访10 d康复出院。

2 讨论

2.1 妊娠期急性脂肪肝的病因

目前为止尚无明确的发病原因。研究发现，AFLP与脂肪酸线粒体氧化过程中的多种酶缺失有关，其中长链3-羟基辅酶A脱氢酶（long-chain 3 hydr-oxyacyl-coenzyme A dehydrogenase，LCHAD）缺乏最早发现，近年来发现参与脂肪酸氧化代谢的其他酶，如β氧化酶及肉毒碱棕榈酰基转移酶的缺乏也与该病有关，且脂肪酸代谢异常与妊娠高血压、HELLP的发病机制密切相关[2-4]，另外还与妊娠期母体激素异常有关，初产妇、多胎妊娠、男性胎儿和子痫前期是AFLP的高发因素[5]。本组中2例为男性胎儿，1例考虑合并HELLP综合征。

2.2 早期诊断

AFLP起病急骤，病情进展迅速，早期诊断成为抢救成功的关键。诊断主要依靠下列诊断标准[6-7]：①妊娠晚期突发的无原因的恶心、呕吐、上腹痛和进行性黄疸。②妊娠妇女无肝病史及肝炎接触史，各种肝炎标志物阴性。③肝、肾功能异常，ALT、碱性磷酸酶、血清胆红素升高，以直接胆红素为主，尿胆红素阴性，尿酸、肌酐、尿素氮均升高。④持续低血糖。⑤白细胞计数升高，血小板计数减少。⑥凝血功能障碍。⑦超声提示肝区弥散的密集光点，呈雪花状，强弱不均，有肝萎缩者可见肝缩小。⑧肝穿刺活检病理变化为肝细胞胞浆中有脂肪小滴，表现为弥漫性微滴性脂肪变性，炎症、坏死不明显，肝小叶完整。肝脏活检为诊断“金标准”，正常肝脏脂肪含量约5%，AFLP患者肝脏脂肪含量为13%～19%。患者早期可无症状或仅有轻微的恶心、厌食、乏力等消化道症状，难以引起患者及医务人员重视。本组中3例患者均因其他因素就诊，在诊治过程中发现AFLP，再反复追问后确定已有1～2周病史。故出现以下情况需考虑早期AFLP[8]：①孕晚期出现恶心呕吐、上腹不适等消化道症状，或伴黄疸；本文3例患者早期均出现胃肠道症状。②出现原因不明的牙龈出血而治疗无效，本组1例出现此症状。③妊娠晚期出现肝功能损害，而病毒性肝炎指标阴性者，尤其胆红素高者，围生期保健有助于早期发现此类患者，但孕晚期产检时应仔细询问患者饮食情况、消化道症状，及时复查肝功能等实验室检查，本文中患者3于我院门诊定期产检，因患者未注意自身消化道症状且医务人员未行详细问诊而导致漏诊，值得警惕。

2.3 AFLP的鉴别诊断

AFLP在临床上极易与HELLP、妊娠合并重症肝炎、妊娠肝内胆汁淤积症（ICP）等疾病混淆，需要仔细鉴别。本病患者白细胞明显升高，血清总胆红素及ALT升高均比重症肝炎轻，且以直接胆红素升高为主，而尿胆红素阴性可作为其鉴别诊断的要点之一，另外AFLP肝炎病毒标志物为阴性，肝穿刺活检可以明确诊断，但由于AFLP患者均有明显出血倾向，故肝穿刺风险大，我院3例患者均未行肝穿刺。另AFLP患者可合并血小板降低，但一般下降程度较轻，本组患者3血小板下降明显，经术后严密观察发现存在溶血，考虑合并HELLP综合征，经糖皮质激素治疗后逐步恢复。故在诊断及治疗时应排除HELLP综合征。而ICP多合并孕晚期皮肤瘙痒，实验室检查可发现胆汁酸升高，可与本病鉴别。

2.4 临床治疗及产科处理

由于AFLP是妊娠相关性疾病，故一旦明确诊断后需立即终止妊娠，本组3例病例均在临床拟诊后及时行剖宫产术终止妊娠，虽来院时均合并胎儿宫内窘迫，但3例新生儿均正常存活，减少了死胎发生率，并给救治产妇争取了时间。3例患者中前2例均为重症，3例患者剖宫产术后均给予大量血浆输注，输注新鲜冰冻血浆均在1600 ml以上，并给予能量合剂、支链氨基酸、白蛋白等对症支持治疗，凝血功能障碍时输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原，补充体内缺乏的血浆凝血因子。因AFLP患者术后有明显出血倾向，行血浆置换时尽量用无肝素方法，本组患者2术后经使用肝素化血浆置换后出现DIC、阴道流血增多、子宫下段血肿、血尿等，肾功能衰竭，病情一度加重，后经无肝素血浆置换后逐步好转。积极控制感染同样重要，患者2出现严重肺部感染，合并产后出血、DIC、肾功能衰竭，病情极度恶化，后经配合三联药物积极抗感染治疗14 d后终于恢复。

综上所述，通过本组病例的成功救治，笔者认为早期诊断是AFLP患者抢救成功的关键，一旦诊断后应立即终止妊娠，并同时开始给予全面的支持治疗，以挽救孕妇生命，术后给予大剂量血浆与白蛋白交替输注可明显减轻黄疸，改善患者肝肾功能状况，严重者可行血浆置换或人工肝治疗，但应注意肝素用量，以免加重患者出血情况。孕期保健非常重要，需要注意患者的胃肠道症状，尽早发现AFLP，以降低孕妇及围生儿死亡率。

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