王莉莉

广西壮族自治区北海市合浦卫生学校，广西北海 536100

在知识急剧增长、更新和信息网络全球化的今天，不可能将浩繁的信息及知识储存于脑中，也没有必要记忆全部的知识。因此，临床教学应注重对基本原理的理解，基本方法的运用，创新思维的启迪和实际操作能力的培养。教学方式应由过去传授具体知识为主的灌输式，改变为培养学生自我发展为主的启发式；学习过程由过去的阶段式学习改变为终生学习。在临床教学中学生自学能力参差不齐，不习惯用基础知识分析临床现象，背熟了课本却不能有序地对疾病诊治，更谈不上鉴别诊断。针对这一问题，笔者在临床教学探索中逐渐引入循证医学，培养学生的自学能力及临床思维。

1 引导学生提出具体的临床问题

循证医学（evidence based medicine，EBM）是一种新的临床医学教育观。传统医学是以经验医学为主，即根据医师的经验、直觉或病理生理原理等处理患者；现代医学模式是在具备经验医学的同时强调EBM，即根据科学研究的依据处理患者。在实施EBM前，首先要提出需要解决的具体临床问题，然后用合适的方法去检索资料[1]。因此，应用EBM时首先应引导学生提出具体的临床问题。在临床教学中可以病案导入新课或在见习中分析具体患者的同时引导学生提出问题。这些问题主要包括：①临床表现。如何正确获得和解决从病史、体检中得到的发现。②病因。如何确定病因。③鉴别诊断。当考虑患者临床病变可能的同时，如何根据发生的可能性、严重性和可治疗性进行排队。④诊断试验。为了肯定或排除某一诊断，如何选择诊断试验并解释其结果。⑤预后。如何估计患者可能产生的临床过程以及可能产生的并发症。⑥治疗。如何选择对患者有好处而无害处的治疗手段。⑦如何预防。如何通过确定和改变危险因素降低疾病发生的机会，如何通过早期筛选早期诊断疾病。⑧自我提高。如何学习最新的知识，保持知识更新，改进医疗技术，进行更好，更有效的临床实践。现在的卫校学生为初中毕业生，而且成人中专较多，学生文化层次及自学能力参差不齐，习惯于“你教我学”、“你讲我听”的被动学习状态，有较强的依赖心理，多采用课后或考试前背书的学习方式，没有对所学的临床知识纵横联系，提出问题及疑问的习惯。因此，学习中应注意循序渐进，开始时，教师可以针对病例的某个简单方面设问，如临床表现、病因，分析病历中的阴性症状或体征的意义，然后逐渐提出多方面及较难的问题，如鉴别诊断、分析预后等，最后引导及训练学生提出问题，使学生遇到病例时习惯地提出问题。如羊膜早破、败血症病例，羊膜早破后会有什么后果，为什么黄疸会进行性加重，为什么肝脏肿大，如何进行诊断试验，如何选择抗菌素，如何处理黄疸等问题。在学习新生儿败血症时列出病例及提出问题。对学习目的不明确、缺乏学习动力和兴趣或学习不求甚解的学生，通过病案及提出问题不失为激发学生学习兴趣及求知欲的一种好方法。

2 指导学生回答问题

目前临床科教学仍采用与疾病相关的主要学科分别授课的方式，学生学一科，背一科，考一科，丢一科，存在知识点零散，授课不符合临床思维的缺点。而医学知识具有系统性和相关性，因此，先指导学生从本学科及已熟悉的相关基础或桥梁学科的教科书中寻求问题的答案，如新生儿败血症的黄疸与肝胆的解剖，生理的胆红素代谢，病理的胆红素产生、代谢及危害，临床的诊治方法及预后等紧密相关，涉及基础及桥梁学科甚至医学伦理道德，从教师启发性的回答到指定的教科书范围让学生讨论或回答，引起学生对相关知识的回忆及提取，促进所学知识的巩固和融会贯通，有助于知识点的全面掌握及横向思维。

智力因素包括注意力、观察力、记忆力、想象力及思维力；非智力因素包括学习动机、兴趣、情感、意识与性格等，教育的重点是培养学生的智力因素，在培养智力的同时，注意发展学生动机、兴趣、意志和性格等非智力因素，并使智力与非智力因素相互促进，协调发展[2]。可采用分组讨论或分工合作的方式使学生集思广益，互相促进，培养协助精神及团体精神。学习成绩差的学生并非都智力低，常常是非智力因素如动机、兴趣、意志、情绪、自我意识上略逊一筹。对自学能力差、依赖性较强及不太爱学习的同学开始指定其负责具体的、较简单的、范围较窄的问题，经过努力后能完成任务，意识到自己的进步及作用，萌发成就感，激发学习的兴趣和热情，与其他同学共同进步。通过临床专业课与基础课知识相互延伸、沟通、衔接，实现知识点的横向延伸，有效地培养学生的临床思维。

EBM要求运用目前最好的证据来解决临床问题，由于教科书出版的周期一般为3～4年，甚至更长的时间，因此，要使用检索资料的查阅才能找到最新进展的资料。现在大部分学生没有主动读相关专业书籍的习惯，甚至教科书只要不考试也不愿去学。通过问卷调查在校生，85%的学生从未读过与本学科书相关的书籍。而EBM现已成为临床医生应具备的最基本技能之一，特别是在社会日益发展的今天，EBM对解决临床问题、探讨最佳诊治途径都不失为较好的研究方法[3]，可见临床教学中引入EBM的重要性及紧迫性。学生经上阶段利用已学的基础知识与临床知识联系和延伸的训练后，学会分析临床问题，进一步指导学生通过图书馆、因特网查寻最新的临床证据，重点放在疾病的诊治方面，改进教科书中陈旧的诊治方案。笔者运用EBM的目的主要是使学生掌握一种医生的基本技能，使其在以后的临床工作中习惯运用EBM，因此，在有限的学习时间内采取分配查寻任务的方法，每个同学都有机会学习。从教师指定检索的途径、书籍到由学生自己到图书馆检索的循序渐进过程，喜欢上网聊天或玩游戏的学生可利用其爱好提供相关网址，引导正确有效地利用网络学习专业知识，着重参看研究进展、系统分析、大样本RCT（随机对照试验）等文章。如肾病综合征，尤其复发性肾病综合征诊断及治疗方法进展较快，相关资料很多，学生分工每人负责某方面的内容，通过图书馆或网上进行查找。学生通过自己学习课外知识对疾病的诊治有用，产生自豪感，充分调动学习的主动性，激发求知欲和创新热情；同时，学会有效的检索方法，培养自学能力及善于采各家之长的能力，对今后有效地解决临床疑难问题、更新知识及自我提高帮助很大。

3 分析评价资料的科学性及实用性

组织学生将各自查寻的结果进行讨论分析，主要考虑以下几个方面：

3.1 资料提供的研究结果是否正确可靠

一般根据信息的性质分5个等级：①设计良好的RCT。因分配方案不完全与完全隐匿的研究可高估治疗效果30%～40%[4]，因此，学会判断随机分配方案的隐匿性十分重要。②设计较好的队列或病例对照研究。③病例报告或有缺点的临床试验。④个人临床经验。⑤没有足够的证据以形成一种意见[1]。同时考虑观察期是否足够长，如肾病综合征观察期过短可使治疗效果夸大。学生按以上标准将所查资料对号入座，分析其可靠性。

3.2 评价研究结果的科学性及实用性

科学性评价主要包含诊断标准能否正确鉴别患者有无某种疾病，比较诊断试验的灵敏度（患者中试验的阳性率）及特异度（无患者中试验的阴性率），高灵敏度和高特异度的诊断试验是理想的诊断工具；治疗效果的大小及准确度，可用相对及绝对危险降低率、可信区间高低判断。

实用性主要考虑所用的病例与实际的患者是否相同，研究成果能否适用；治疗及诊断措施的技术水平、监测管理条件及经济上是否可行；患者应用的好处和治疗可能带来的危险。

学生有统计学及文献检索课程，但对如何分析评价资料所知不多。EBM要求临床医生应善于查证和独立评估原始文献，给患者提供最佳的诊治方案。通过学习对资料进行评价，帮助学生学会对信息进行科学的筛选，去伪存真，避免盲目轻信。

4 应用EBM教学存在的问题及思考

4.1 师生认识不足，学生的心理及能力准备不足

EBM是一种新的临床医学教育观，掌握以问题为基础的EBM教育技巧和方法，就能成为一名终身的自我教育者，对医学生、住院医生等的再教育至关重要[6-7]。林萍等[3]就临床医学生应具备的创造性、解决问题能力、主动学习能力、交流和沟通能力、了解EBM的能力等九种能力对教师及学生进行排序调查，结果教师及学生将EBM能力共同排于第八及第九位，表明师生对EBM的认识不足，学生的认识不足反映教育中存在着欠缺。目前，相当一部分教师课堂教学仍是“注入式”或“填鸭式”为主，其效率高、省时间、进度快，而学生也习惯于接受这种模式，对过去的应试教育有很强的适应性。实施EBM教育师生所付出的时间及精力较多，对教师知识水平及学生学习能力要求更高，开始学生感觉有难度，学习能力较差的同学更感吃力，因此，要注意循序渐进，让学生有一定的时间去适应。学生提出问题，分析问题，横向思维，运用知识解决临床问题及不断自我提高的能力等培养不是某学科在有限的时间内能培养出来的，需各学科的长期共同努力，各学科教师都需重视素质教育，并使学生明白为了今后在社会上具备竞争能力，应有意识地自觉培养自己的各方面素质。

4.2 资料及资源缺乏

学校可查的杂志、书籍等资料及复印、打印、多媒体等设备较少；电子图书馆及校内局域网在学生多时使用不方便，学生到校外网吧可控性差。目前，国内EBM资源较国外少，中专生英语水平不高，不能很好地利用外文资源。笔者应用EBM教学的目的是使学生了解这种技能，以后在临床工作中能针对具体的患者运用，因此，在教学中要有的放矢地选择教学内容。

4.3 评价教与学质量标准的欠缺

目前时兴用题库出题，实行教考分离，这对规范和统一教学水平、考核基本理论和基本知识是很好的设想。题库出自统一的教材，要应付考试，教师只能按教材全部讲授，学生要考出好成绩只能背熟教材内容。考试中考记忆多，思维少，不能完全考出学生的素质水平。临床教学要实施素质教育，培养学生实用的临床思维及处理问题能力，需采用多种形式的考核，除考核基本理论、基本知识外，应着重考核学生独立思考、独立工作、创新的能力，获取知识和运用知识的能力。综上所述，应用EBM教学方法首先应引导学生学会提出临床问题，激发学习兴趣和求知欲，再指导学生循序渐进地通过教科书、图书馆和因特网寻找问题答案，充分调动学习的主动性，培养自学能力，提高今后解决临床疑难问题、文献检索和更新知识的能力。然后了解信息可靠性的5个级别，学会分析评价资料的科学性和实用性，对信息进行科学筛选[8]。EBM教学方法存在的问题主要是对教师和学生的能力和素质要求较高，师生对EBM认识不足，学生不习惯新的学习方法，教学设备和资源不足会影响教学进行，考核形式、内容单一可影响EBM教学评估。因此，EBM教学需要循序渐进，而且，各学科都要注重素质教育和学习能力的培养，教学的目的是使学生了解EBM的技巧和方法，便于在以后临床工作中运用，考核评估的形式、内容也要相应地注重获取知识、运用知识的能力考核。

[1]王吉耀.循证医学[J].中华内科杂志,2000,39(4):279-280.

[2]何坪,蓝家顺.中专卫校“低起点生”的素质教育观[J].中等医学教育,2000,18(3):18.

[3]林萍.对临床医学专业学生应具备技能的调查与思考[J].医学教育,2001,(4):5-6.

[4]Schulz KF,Chalmers I,Hayes RJ,et al.Empirical evidence of biasdimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials[J].JAMA,1995,273:408-412.

[5]陈进,王家良.循证医学在疾病防治中应用[J].中华医学杂志,2001,81(18):1143-1145.

[6]李静,王家良.循证医学与临床医学教育[J].华西医学,1999,14(3):272-273.

[7]都学华,黄桂荣.实践循证医学与提高临床医疗水平的初探[J].中国医药导报,2005,2(12):40-41.

[8]陈春英.医学图书馆与循证医学[J].现代医院,2007,7(4):138-141.