李智尚，刘文彪，吕敏，杨波，童军福

(浙江缙云县人民医院泌尿外科，丽水321400)

随着我国老龄化进程的加快，目前我国前列腺增生症(BPH)的发病明显增加，BPH已为我国老年男性最常见的疾病之一，同时也是我国泌尿外科最常见的疾病［1］。近年来，经尿道前列腺电切术(TURP)、等离子体切割系统(PKS)、经尿道前列腺钬激光剜除(HOL EP)等腔内新手术在临床不断开展，使外科治疗BPH的安全性及近期效果有了明显提高［2-3］。虽然TURP已是治疗良性前列腺增生的“金标准”，但部分病人伴有心、肺、内分泌疾病，如高血压、动脉硬化、肺气肿、糖尿病等，往往给前列腺增生症的治疗带来困难，并有较高的风险存在。通过对围手术期的积极处理，我们对本院收治96例高龄BPH患者，应用经尿道前列腺电切术治疗，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组96例为2000年1月至2009年8月我院收治的良性前列腺增生患者，年龄70～91岁;平均78岁;均有典型的前列腺增生症病史，病程中发生急性尿潴留1～5次不等，合并有肾积水、肾功能损害、膀胱结石、膀胱憩室、充盈性尿失禁、肉眼血尿等，所有患者均伴有2项或2项以上内科疾病，其中，糖尿病24例，高血压68例，心律失常42例，其中心房颤动7例，1～2°房室传导阻滞27例，肝功能异常16例，慢性肾功能不全15例，肾积水13例，慢性支气管炎35例，肺部感染19例，脑梗死后遗症13例，尿路感染37例，便秘32例，孤立肺2例，血小板减少症2例，贫血14例。术前国际前列腺症状评分(I-PSS)平均29分，生活质量评分(QOL)平均6分，最大尿流率(Qmax)5.8 ml/s，残余尿测定85～500 ml，平均140 ml。前列腺直肠指诊为3度以上，前列腺上缘大多不能扪及。由于此类患者全身情况差，96例患者术前均由内科协助诊治，控制血糖8.0 mmoL/L以下，口服降压药控制血压140/90 mmHg以下，纠正心律失常，改善心功能，纠正低蛋白血症及贫血，改善肝功能，引流尿液，保护肾功能，控制肺部炎症，血小板减少者输血小板，控制尿路感染。

1.2 手术方法 TURP是在连续硬膜外腔麻醉、截石位下进行，先直视下进镜了解膀胱、前列腺尿道、精阜之间的情况，测量膀胱颈到精阜间距离。观察尿道及膀胱内的情况，使用5%甘露醇，冲洗压力40～60 cm水柱。分区电切法进行电切，从膀胱后唇，即前列腺中叶开始电切直到精阜为止，以切除中叶的沟槽为标志，从11点至7点位置逆时针方向切除右叶，另外从1～5点顺时针方向切除左叶，整个切除以切到前列腺包膜止，即以环行纤维止，同时使其平整、光滑，操作器退到精阜远端，修整尖部。仔细止血后艾利氏器(Ellik)冲洗出前列腺组织，所有患者术后均手压排尿试验通畅，观无尿失禁现象，术后置22Fr三腔超滑导尿管，气囊注0.9%氯化钠溶液35～50 ml，导尿管牵引24 h，并用0.9%氯化钠溶液持续膀胱冲洗1～3 d，术后视冲洗液颜色调整冲洗速度，术后24～48 h心电监护，术后常规用抗生素5～7 d。

2 结果

96例患者手术全部切除，手术时间30～100 min，平均60 min，术后置三腔导尿管3～7 d，拔管后排尿通畅，生活质量评分(QQL)评分、最大尿流率(Qmax)均较治疗前明显好转，术中无1例电切综合征发生。术后无1例获得性尿失禁，16例有尿路感染，2例出现附睾炎，尿道狭窄3例。1例术后继发创面出血，再次行创面电凝止血，牵引三腔导尿管1～2 d，持续膀胱冲洗5 d，拔管后排尿通畅，无出血。所有病例术后随访1个月～2年，失访6例。

3 讨论

前列腺增生为老年男性常见的泌尿系统疾病，常合并有心、脑、肺、肝、肾等脏器疾病，非手术治疗效果不理想。经尿道前列腺切除术已经成为公认的治疗良性前列腺增生的“金标准”［4］。随着TURP术操作技术的熟练，适应证不断增宽，TURP在基层医院也得到较广泛的开展。本组一些合并心、脑、肾、肺及糖尿病的患者均能耐受TURP术。当然手术前后密切观察病情及针对性的药物治疗是必要的。前列腺体积是没有绝对限制的，一般不应超过50～80 g，手术时间不应超过1 h，否则术中、术后并发症的发生率将升高。TURP术后的并发症主要是出血，操作的熟练程度与出血量成反比。经尿道前列腺切除术治疗高危重度前列腺增生症成功的关键有以下3点:(1)充分的术前准备。高龄高危患者体内各器官功能存在潜在性衰退，合并2种或2种以上的内科疾病或多脏器功能损害，手术及麻醉风险较高，慢支肺气肿肺心病患者，先行肺功能测定，了解肺功能受损情况，术前常规使用抗生素、化痰、止咳、平喘，术前强制戒烟，每日2～4次庆大霉素加糜蛋白酶雾化吸入;对高血压患者监测血压2次/d，口服降压药控制血压在140/90 mm Hg以下方行手术，尿路感染者给予抗炎治疗，因前列腺增生致肾积水肾功能不全着，先行留置导尿或膀胱穿刺造瘘引流尿液待肾功能改善或稳定后再决定手术［5］，有血小板减少者输注血小板予以纠正，并对服用阿司匹林者术前1周停用。糖尿病患者控制血糖在7～10 mmoL/L范围［6］。(2)术中要注意的几个问题，除生命体征的监测外，还包括血氧饱和度、心电监护、血糖及中心静脉压(CVP)的测定。手术过程中患者的血压要尽可能的控制在正常范围，对于出血多的患者，可采用边切边止血的方法进行，前列腺黏膜下静脉怒张者，可先行广泛电凝。对于前列腺较大、出血多者，可行膀胱穿刺造瘘，这样可减少出血，保持术野清晰。术中采用低压冲洗，避免膀胱过渡充盈。前列腺向膀胱内突入不明显者，膀胱颈部不宜切割过深、过大，以免损伤包膜，防止TURS发生。前列腺中叶增生，突入膀胱明显者，一定要将中叶切除，不留活瓣。对于前列腺较大，手术时间过长者，不必过分追求切至包膜，只需切除突入膀胱的中叶，切除两侧压迫尿道的前列腺组织，使前列腺部尿道形成一个宽大、平整的近似椭圆形的通道即可。这样既可缩短手术时间，减少手术风险，又可收到同样的治疗效果［7］。但所切除组织应是对排尿影响较大的部位，尤其是对前列腺尖部的处理。需要注意的是由于前列腺体积较大，增生压迫尿道的前列腺组织常超过精睾，使前列腺部尿道拉长，导致前列腺部尿道的解剖关系出现化，因此应该清楚的分辨尿道外括约肌的位置，以免损伤外括约肌。(3)重视术后处理 术后24 h内严密监护，常规应用PCEA镇痛泵，减少疼痛和膀胱痉挛［8］，留置三腔冲洗尿管，注意尿道外口护理，以减少感染和尿道狭窄的发生［9］。

总之，只要高度重视患者围手术期的处理，及时预防和处理各种可能发生的并发症，选择TURP治疗高危前列腺增生具有手术快速、易掌握、安全性高、创伤小、出血少、疗效确切、并发症少等优点，是目前治疗高龄高危前列腺增生较为理想的方法。

［1］ 彭波，郑军华，巢月根，等.经尿道双极等离子电切治疗高危前列腺增生症(附100例报告)［J］.上海医学，2010，33(4):357-359.

［2］ 詹留松，江世祥，宋周良.经尿道前列腺气化电切术治疗并发心血管疾病的前列腺增生症87例［J］.中国临床保健杂志，2008，11(5):499-500.

［3］ 金卫.经尿道前列腺电切和前列腺汽化电切治疗良性前列腺增生 124例分析.中国基层医药，2010，17 (23):3193.

［4］ 吴齐，刘怀斌.经尿道前列腺电切术治疗良性前例腺增生症的临床观察［J］.安徽医药，2005，9(11):835-836.

［5］ Ho H，Yip SK，Cheng CW，et al.Bipolar transurethral resection of prostate in saline:preliminary report on clinical efficacy and safety at 1 year［J］.J Endourol，2006，20 (4):244-246.

［6］ 罗海涛.经尿道前列腺电切术治疗高危前列腺增生症［J］.中外医疗，2010，(4):82.

［7］ 宁新荣，王毓斌，冯中文，等.泌经尿道前列腺电切术治疗高龄高危前列腺增生症(附216例)［J］.中国男科学杂志，2009，23(10):54-56.

［8］ 袁晓红，谢金兰，赵静燕，等.前列腺增生症术后膀胱痉挛患者自控镇痛的观察与护理［J］.实用临床医药杂志，2006，2(5):83-84.

［9］ 王伟，应全胜，罗世华，等.经尿道前列腺电切术治疗高危前列腺增生22例［J］.安徽医药，2006，10(12): 945.