周成伟，赵晓东，朱勇刚，周银杰，卢斌

(宁波大学医学院附属医院胸外科，宁波 315020)

近年来，应用胸腔镜行胸交感神经干切断术已成为治疗手汗症的首选方法［1-3］。广泛临床资料表明，这一方法治疗手汗症具有立竿见影的效果。我院于2004年6月起开展该项手术，当时采用普通胸腔镜(直径10 mm)下的“二孔法”手术;2006年9月开始将纵隔镜应用其中，积累了“一孔法”(腋前线第3肋间长2.0～2.5 cm切口)的操作经验。两者手术效果均满意，但无论是普通胸腔镜还是肋间纵隔镜下手术方法，其切口相对较大，术后胸痛、切口出血等缺点仍然是这一类手术的缺憾。我们于2008年10月开始尝试采用“一孔法”腔镜技术治疗手汗症56例，效果更为满意，效果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年10月至2010年9月我院应用胸腔镜一孔法治疗手汗症56例。其中男30例，女26例，年龄16～44岁，平均年龄22.8岁。术前按Lai等［4］手汗分级标准分为轻度(本组0例)，手掌出汗时呈潮湿状;中度9例，手掌出汗时湿透一只手帕;重度47例，手掌出汗时呈滴珠状。

1.2 主要器械 直径3 mm 30°胸腔镜(STORZ)，直径2.5 mm电凝钩(高玛公司)，传统腹腔镜摄像系统与电凝电切设备。

1.3 手术方法 单腔气管插管［5-6］全身麻醉，45°半坐卧位，两臂外展90°，双侧手掌心贴温度监测器以对比胸交感干切断前后掌心皮温变化。于腋前线第3肋间作一长约8 mm切口，嘱麻醉师采用低潮气量或暂停通气2 min，使肺萎陷下垂，戳孔后置入胸腔镜(不用穿刺套管)，显露上纵隔胸交感神经链;于同一个穿刺孔中置入电凝钩，目视并“触诊”确定T2、T3、T4神经节位置，电凝切断第3、4肋骨头表面神经干，并向外侧继续电凝1.5～2.0 cm，以保证切断Kuntz纤维;观察同侧掌心温度上升情况，确认手术效果。术中密切注意血氧饱和度变化，如血氧饱和度≤85%，立即暂停操作并恢复正常通气，直到血氧饱和度正常后再继续手术。交感干切断操作完成后退出器械，再置入一根剪有多个侧孔的细导尿管，外接一小盆水，建立临时水下排气装置，鼓肺至基本排尽胸腔内气体后拔除导尿管，搓揉按压切口后缝合皮下组织，皮肤行皮内缝合。不置胸腔引流。同法处理另一侧。

2 结果

本组手术54例按上述方法顺利完成;另2例因右侧胸膜粘连明显，于锁骨中线第2肋间增加一个5 mm切口用以帮助显露。全组术中无心律失常、心跳骤停、大出血等严重并发症，每侧平均手术时间(20±8)min;全部病例有效，其中55例(98.2%)手汗完全消失，1例手有潮湿感。术后平均住院时间2 d，术后不用镇痛药，无切口出血、感染等情况发生，切口位于腋间，小而隐蔽，对美观影响甚微。所有患者出院后2周内基本恢复正常学习和工作。随访3～17个月，1例(1.8%)患者术后1周左右突然出现手掌多汗，2 d后自行缓解;11例(19.8%)患者代偿性多汗，与杨劼［6］、涂远荣［7］等所报道的发生率相近，但相较于术前手汗所致的困扰，代偿性多汗带来的烦恼要小得多;无手汗复发病例。

3 讨论

我们提出该方法旨在推动腔镜行胸交感神经干切断术治疗手汗症这一手术向更经济、更微创发展。该方法在单腔气管插管麻醉下完成，节约了费用;仅需一个较常规更短的切口，创伤更小，术后疼痛轻微，出血和胸腔漏气等并发症发生的机会更少，也没有出现霍纳综合征。切口疤痕细微，几乎消失，达到美容手术要求。

对照国内该类手术的常见报道，我们采用的方法集中了单腔气管插管、单个迷你切口、迷你腔镜三个要素，手术难度较常规方法相应增加。我们的体会:(1)要求术者熟悉胸内解剖的变异，技术娴熟、动作准确。在手术操作中，迷你腔镜清晰度有限，只有近距离才能清楚显示解剖结构，其视野比常规胸腔镜小，操作中应注意兼顾整体结构和局部清晰度，以免切错节段或引起误损伤。(2)处理神经链时必须分次点触脚控开关，分次电切，逐渐将神经切断，切勿持久通电，以免电热向上传导伤及星状神经节。(3)术毕应充分排出胸腔内积气。迷你腔镜手术切口很小，排气较为缓慢，术后容易残留气胸。我们将排气用的导尿管剪多个侧孔，更易排尽气体。

［1］胸腔镜下交感神经切除术治疗手汗症的护理［J］.浙江临床医学，2008，10(6):860.

［2］谢启玲，殷艳，周伟伟.胸腔镜下交感神经链切除治疗手汗症的手术配合［J］.中国临床保健杂志，2010，13(4):434.

［3］蒋惠仙.胸腔镜下交感神经切除术治疗手汗症的护理［J］.浙江临床医学，2008，10(6):860.

［4］Lai YT，Yang LH，CHio CC，et al.Complications in patients with palmar hyperhidrosis treated with transthoracic endoscopic sympathectomy［J］.Neurosurgery，1997，41(1):110-114.

［5］林建智，周云.胸腔镜交感神经链手术［J］.中华外科杂志，2007，45(14):941-944.

［6］杨劼，王俊，谭家驹，等.胸交感神经链切断术治疗手汗症手术方法的改进［J］.中华胸心血管外科杂志，2005，21(6):377-378.

［7］涂远荣，李旭，林敏，等.胸腔镜下胸交感神经干切断术治疗手汗症(附300例报告)［J］.中华神经外科杂志，2007，23(2):142-144.