高飞，程涛

(安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院影像科，合肥 230001)

甲状腺疾病是临床常见的头颈部病变，随着医学影像学的发展，多层螺旋CT增强扫描在甲状腺病变的诊断得到的广泛应用。常见的甲状腺结节病变包括甲状腺腺瘤、甲状腺腺癌和结节性甲状腺肿。本文回顾性分析了85例甲状腺结节患者的增强CT表现，旨在通过对其CT表现特点总结分析，加深对甲状腺病变CT表现的理解和认识，提高诊断正确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年1月至2011年3月我院收治的85例甲状腺结节患者，甲状腺腺瘤20例，甲状腺癌41例，结节性甲状腺肿24例;男30例，女55例;年龄16～72岁，平均46岁。所有患者均行动脉期及延迟期扫描，均经手术及病理证实。

1.2 检查方法 CT扫描机器为美国GE公司的64排128层螺旋CT(VCT)，所有患者均行平扫及增强扫描。患者仰卧颈部过伸位，扫描范围从颅底至颈根部，若甲状腺范围过大时则适当扩大扫描范围，包括所有甲状腺组织。注射用对比剂为欧乃派克，用双管高压注射器经肘静脉注射，注射速率为3.0 ml/s，剂量 80 ～100 ml，层厚为 5 mm，1.25 mm重建，于注射造影剂后30 s行增强早期扫描，延迟3 min行延迟期扫描。

2 结果

甲状腺腺瘤共20例，单发17例，多发3例，其中滤泡状腺瘤16例，乳头状腺瘤4例。15例为实质性肿块，5例为囊性肿块，CT平扫为均匀低密度，边界清楚，增强扫描，15例实质性肿块中，9例在增强早期呈全瘤均匀显著增强，6例增强早期全瘤中度强化，延迟后，15例强化程度逐渐减低，但密度均匀。5例囊性肿块见完整强化环。6例见钙化，其中3例肿瘤壁见环状钙化，3例瘤内斑块状钙化，1例患者颈部见肿大淋巴结。

甲状腺癌共41例，单发36例，多发5例，其中乳头状癌36例，低分化癌1例，髓样癌2例，鳞状细胞癌2例。CT平扫表现为不均匀低密度，边界不清;增强早期，34例出现轻到中度不均匀强化，7例显著强化;延迟期41例密度不均匀减低。大多数无包膜，边界不清，9例呈环状强化，强化环不完整。13例见有钙化，其中，3例斑块状钙化，4例单发及散在多发颗粒状钙化，6例小结节状钙化。41例甲状腺癌中有17例颈部淋巴结转移，其中，14例为同侧，2例为双侧，1例位于对侧，6例CT表现为密度不均匀，增强后呈显著不均匀强化，7例表现为轻到中度不均匀强化，4例表现为坏死囊变，与周围肌肉组织分界清。

结节性甲状腺肿共24例，多发18例，单发6例。CT平扫边界清晰，18例表现为甲状腺两叶体积增大，14例伴峡部增大，可见多发大小不等囊性结节。2例为单发囊性结节，囊性病灶最大直径达5 cm，囊壁光整，边缘清楚，增强后不强化。囊性病变中有5例见较大弧形钙化。4例为单发实性肿块，增强早期强化不均匀，延迟期仍呈不均匀强化，病灶内见小范围坏死囊变的低密度区，1例患者颈部见肿大淋巴结。

3 讨论

3.1 甲状腺结节多层螺旋 CT增强表现及诊断意义 甲状腺肿瘤在平扫时多表现为低密度，不能分辨其良恶性［1-2］，需做增强扫描，而增强扫描的方式至关重要，动态增强扫描对显示肿瘤的特征有重要意义。增强后瘤体早期强化主要取决于肿瘤血液供应，血液供应丰富的肿瘤早期强化明显，晚期强化主要取决于肿瘤血管对对比剂的通透性和血管外间隙对比剂的容量［3］。甲状腺腺瘤、甲状腺癌与结节性甲状腺肿增强早期均可以出现强化，其强化方式和程度各有不同，而且随着时间延长，其表现形态各异。

本组甲状腺腺瘤中，15例为实质性肿块，其中有9例在增强早期呈全瘤均匀显著增强，增强密度与周围强化的正常甲状腺组织同步，有6例增强早期全瘤仍强化，但强化密度明显低于周围强化的正常甲状腺组织，延迟后，15例腺瘤其强化程度逐渐减低，但密度均匀。本组41例甲状腺腺癌，其中34例增强早期出现轻到中度增强，但其强化程度明显低于周围正常甲状腺组织，且密度不均。有7例甲状腺腺癌增强早期呈显著强化。延迟期41例甲状腺腺癌强化密度不均匀减退。从本组资料显示，甲状腺腺瘤与腺癌在增强早期强化程度均有不同，腺瘤多呈显著强化，而腺癌多强化不明显，呈低密度，延迟后两者均密度减退呈低密度，腺瘤密度均匀，而腺癌呈不均匀密度，此点与文献报道的观点一致［4］。结节性甲状腺肿中，4例为单发实性肿块，增强早期呈中度强化，延期后仍强化，由于病灶内有坏死，出现小范围囊变，强化密度不均匀，强化方式无特征性，对于这一类型结节性甲状腺肿，其CT增强动脉期及延迟期表现与部分血液供应不丰富的腺瘤难以鉴别。

3.2 甲状腺结节CT表现及其病理基础 甲状腺腺瘤是甲状腺最常见的良性肿瘤，起源于甲状腺滤泡上皮。本组资料显示，腺瘤多表现为形态规则，边界清楚，常有完整的包膜的，增强后可以呈完整的环状强化。形成强化环的病理基础是纤维包膜外被压缩(或压迫萎缩)的正常甲状腺组织有完好的血液供应［5］。本组20例均无外侵，呈良性表现征象。笔者在此强调，肿瘤边缘光整及强化环的完整性是腺瘤的重要征象。

在病理上，甲状腺癌大多无包膜，表现为肿瘤边缘模糊不清，与正常腺体及周围组织境界不清［6］。肿瘤呈浸润性生长，侵犯周围正常腺体组织，使受侵腺体边缘连线中断，呈“节段缺损征”或“强化残圈征”［7-8］。本组9例增强后有此表现。对于甲状腺癌，肿瘤的形态规则与否，需要根据病灶的大小来定，从本组资料看，甲状腺癌肿块越大，形态越不规则，而肿块小，其形态改变不易与良性肿瘤鉴别。由此可见，CT表现为肿瘤强化环不完整及与周围组织分界不清是甲状腺癌的特征性表现。

另外，甲状腺癌内可以出现钙化，其原因为甲状腺癌肿瘤细胞生长较快，内部组织过度增生，从而导致钙盐沉积而发生钙化［9］。Khoo等［10］认为甲状腺恶性结节发生钙化的概率要大于良性结节，本组13例发生钙化，占甲状腺癌的31.7% 。国内罗德红等［11］等认为甲状腺癌以细小颗粒状钙化多见，而刘伟等［12］认为甲状腺恶性肿瘤出现细颗粒钙化的概率低于良性病变。本组颗粒状钙化只有4例，9例为斑块状及结节状钙化，故笔者认为甲状腺癌病灶内的钙化大小和形态可以多样性，在鉴别良恶性肿瘤中意义不大。

结节性甲状腺肿在病理上表现为长期增生和退行性变过程中多发不同发展阶段的结节累积而成，故易出现多个结节，而且甲状腺外观体积多增大。由于结节数目多、体积大，压迫周边及结节间血管，造成血液循环不良，易发生坏死、出血或囊变，本组资料中，16例出现多发大小不等囊变、坏死，最大直径达5 cm。CT表现为无强化的均匀低密度区，囊壁光整，其表现具有特征性。结节性甲状腺肿也可以出现钙化，但多表现为周边弧形钙化，原因是结节性甲状腺肿增生及退变一般在瘤周首先发生，早期表现为点状的钙化结节，最终表现出典型的边缘性弧形条片样钙化［13］。本组5例出现大的囊壁弧形钙化，容易鉴别，而对于单发囊性结节性甲状腺肿与腺瘤囊变在CT表现上相同，需病理做出诊断。

3.3 甲状腺结节颈部淋巴结肿大 甲状腺具有良好的淋巴结引流，随着甲状腺上下血管而行，可向上方、下方和侧方引流，所以甲状腺病变易引起淋巴结肿大。好发在颈静脉链周围、气管食管沟及纵隔。有研究表明，甲状腺癌的淋巴结转移区域最常见的是同侧颈部淋巴结转移［14］。本组资料中，17例甲状腺癌出现颈部淋巴结肿大，其中，14例为同侧，2例为双侧，1例位于对侧、并且转移灶大于原发灶。有文献报道［15］甲状腺癌颈部转移的淋巴结一般具有甲状腺组织学特性，其血液供应丰富且具有吸碘特性，增强后能明显强化。本组6例甲状腺癌颈部转移淋巴结，增强后可以见到明显强化，强化部分与邻近血管密度相近，但多不均匀。本组多数甲状腺癌颈部转移淋巴结CT表现呈多样性，表现为轻到中度不均匀强化或环形强化，坏死囊变不强化，密度不均匀，与周围肌肉组织、血管分界清楚。本组中，1例甲状腺腺瘤及1例结节性甲状腺肿各出现颈部淋巴结肿大，病理证明为淋巴结反应性增生。CT表现为形态规则，边界清晰，密度均匀，增强后呈轻度均匀强化。我们认为尽管良、恶性淋巴结肿大CT表现有所不同，仅根据单一征象鉴别淋巴结良、恶性有一定困难，应结合甲状腺结节的CT征象综合分析，做出诊断。

通过以上分析，螺旋CT动态增强扫描的强化方式及程度，能充分反映甲状腺良恶性病变的血液供应特点，在CT表现上也有所不同，各自具有一定特征性，结合综合征象，可提高CT诊断与鉴别诊断的准确性，对临床治疗计划的制定以及判断预后都具有指导性作用。

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