李忠汗，刘禹，朱毅，，陈昊，张仕年

(1.南京中医药大学第二临床医学院，南京210046;2.齐齐哈尔市第一医院康复医学科;3.江苏省中医院针灸康复科)

根据美国肩肘外科医师学会的定义，肩周炎是一类引盂肱关节僵硬的粘连性关节炎，表现为肩关节周围疼痛，肩关节各个方向主动和被动活动降低［1］，影像学检查除骨量减少外无明显异常疾患［2］。显微镜下可见关节囊慢性炎症伴有纤维化及血管周围炎细胞浸润，表现为关节囊及部分滑液囊粘连，关节间隙变窄等，致使盂肱关节活动受限［3］。关节松动术是根据关节运动的生物力学原理，采用关节面的滑动、滚动、旋转及分离牵引等手法缓解疼痛，促进关节液流动，有利于炎症消退，使肩关节功能恢复正常.而运用关节松动术前采用中频脉冲治疗，传统针灸推拿治疗能促使肌肉松弛，缓解痉挛，促进血液循环，起到解痉、止痛的作用，有利于关节松动术的顺利实施［4］。

1 关节松动基本作用与机制［5-9］

①操作时能使肩部有节律地、反复地进行被动活动，使肌肉紧张与松弛交替出现的运动符合肌肉收缩与松弛交替进行的生理功能，有利于解除肌肉痉挛、缓解疼痛;②能直接牵拉关节和周围软组织，改善关节活动范围;③能松解粘连，解除神经压迫，恢复正常活动。④保持组织伸展性。基本具有生理，力学和神经三方面的作用。

2 临床应用进展

本文主要论述肩周炎治疗。肩关节松动术治疗肩关节周围炎主要通过松懈粘连，缓解痉挛，充分地松动关节，使肩关节运动功能恢复正常［6，10］。

2.1 运用关节松动术治疗肩周炎 研究基本将肩周炎患者随机分为治疗组和对照组，对照组采用局部封闭、理疗、电针、传统手法推拿等治疗。治疗组增加采用关节松动术，结果显示治疗组与对照组疗效有显著的差异［11-14］。另外功能锻炼在于保持肩关节的活动范围，防止松解的组织再度粘连，促进肌张力的恢复，减少复发，是巩固和保持肩关节松动疗法的必要手段。

2.2 配合推拿治疗肩周炎 随着推拿引入康复评定，越来越多的康复手法与推拿结合使用［15］。研究表明在传统推拿手法治疗后肌肉得到放松，痉挛缓解，疼痛减轻，再施以现代康复技术关节松动术则可松解粘连。传统推拿与关节松动术交替使用均可以促进关节液得到流动，增加关节软骨和软盘无血管区的营养，缓解疼痛，防止因活动减少致关节退变。推拿与关节松动术同时交替应用治疗肩关节周围炎可起到取长补短之功效。从治疗结果说明，应用传统推拿手法与关节松动术相结合治疗肩关节周围炎临床效果更佳［16-19］。

2.3 配合物理因子治疗肩周炎 汪燕等［20］在采用物理因子(超短波、低周波等)治疗后另加用运动疗法中的关节松动技术，取得满意疗效。物理因子治疗可改善肩周软组织血液循环和组织营养，促进关节内炎性渗出物吸收，缓解肌肉痉挛、消炎止痛，从而有利于手法的实施，减轻患者的痛苦。

2.3.1 超短波治疗 超短波电疗机使肩关节局部中分子和离子剧烈振动、摩擦，表皮和深部组织都能均匀受热，治疗部位体温升高，增加组织的新陈代谢，促进神经和血管的恢复，消炎止痛，解除粘连。超短波治疗除了温热效应外，还有较明显的非温热效应，提高免疫力、消炎、镇痛。中频电有镇痛作用和明显的促进血液循环作用。超声波治疗可消炎、止痛，松解粘连［21-23］。

2.3.2 关节腔臭氧注射 程建明等［24］在关节腔臭氧注射后再用关节松动术治疗肩周炎取得很好疗效。经穿刺针注入臭氧再结合肩关节松动术，通过激活疼痛感受抑制机制，从而刺激抑制性中间神经元释放脑啡呔而镇痛，同时，抑制化学物质释放，促进炎症过程消散亦可达到镇痛的目的［25］。

2.3.3 微波治疗 卢壮华［26］在微波治疗肩关节周围炎后再施行关节松动术手法也取得明显疗效。微波可直接辐射病区，其电磁能量深达肌层，可改善深部血液循环和组织营养，使代谢旺盛，加快渗出物的吸收，增强免疫功能，提高吞噬细胞的吞噬能力，有利于深层炎症的吸收与消散，缩短疼痛时间。

2.3.4 药物透入治疗 关节松动术联合药物透入的治疗，可有不同的透入方式和药物的选择:①直流电作用将中药以离子成分聚集在病灶局部。结合关节松动术治疗，可在消炎、解痉、止痛的前提下进一步牵伸粘连和挛缩的肌肉，松解关节囊内粘连及解除肩周围软组织粘连，促进血液循环，内外兼治。②熏蒸药物蒸气:熏蒸药物蒸气中含有生物碱、氨基酸、苷类、各种微量元素及酮、醛、醇类芳香挥发性物质，熏蒸时药力与热力共同作用，促进全身和局部血液、淋巴液循环，加速新陈代谢，消除水肿，通过出汗使体内的新陈代谢产物和非特异性炎症介质排出体外，达到消炎止痛的目的［27-28］。

关节松动术配合物理因子的综合治疗不仅安全可靠，无副作用，而且可明显的提高疗效，缩短疗程，值得临床推广。

2.4 关节松动术配合针刺疗法 王景明［29］将62例门诊患者，随机分为针刺配合关节松动组和单纯针刺组，针刺取穴:颈夹脊、臂月需、肩前2寸、肩后2寸，均为患侧。针刺治疗后，进行关节松动术治疗，具体手法，根据疼痛的性质和功能受限的方向选用，结果显示针刺配合关节松动组取得更满意疗效。林婉娟等［30］将92例病例随机平均分为治疗组和对照组，治疗组以电针结合关节松动术治疗，对照组以电针治疗，10 d为1个疗程。针刺治疗取穴:肩髃、肩髎、肩贞、肩井、臂臑、天宗、外关、合谷、阿是穴。针刺出针后，予关节松动术治疗。采用澳大利亚Maitland关节松动术方法，从目测类比评分法(VAS)疼痛评分对患者疼痛程度进行评估，并测定其肩关节活动度结果显示，治疗组和对照组的临床效果比较，有显著性差异(P＜0.01)

针刺治疗以患肢局部取穴为主，可祛风散寒，活血荣筋，疏通经络，使肩部气血流通;辅以电针密波，镇痛效果明显，改善血液的粘、聚、凝状态，改善供血，且电针治疗可以降低神经应激反应，对感觉神经和运动神经起抑制作用，配合关节松动术治疗，可使患者对手法的接受程度明显提高，且使医者的操作既省力又到位［31］。

3 结语

肩关节是人体运动范围最大而又最灵活的关节。要提高生活质量，“动”是治疗的特点，包括按摩、关节松动术中的被动活动和旋转功能训练的主动活动［32］。通过肩关节的被动和主动运动，能产生一定的牵张应力，使患肩周围肌肉收缩，韧带牵伸，关节囊亦受到牵张，关节腔内滑液流动增快，使肩关节在各轴位、多方向的活动范围明显增加［33］。针对肩周炎各个时期的病程进展和病理改变以及发病诱因的不同，结合采用不同的方法进行综合治疗，克服了单一治疗对肩关节活动度改善的局限性，可达到更满意的效果。但在肩关节的不同功能障碍和肩周炎的不同时期运动怎样的综合治疗，目前还未有公认的方案，值得继续研究。

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