刘超群 刘进炼 周 青 刘春风 周耀东

(上海交通大学医学院苏州九龙医院骨科，江苏 苏州 215021)

股骨转子间骨折为老年患者的多发病及常见病，尤其多发生于65岁以上，且伴有严重的内科系统疾病，治疗较为棘手。对高龄骨质疏松性股骨转子间骨折合并严重心、脑、肺等疾病的患者，采取人工关节置换不失为一种拯救性治疗手段。我院2006年1月至2010年1月采取人工股骨头置换术治疗23例高龄股骨转子间骨折，取得满意疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组23例患者，男6例，女17例，年龄81～97岁，平均87岁。均为新鲜轻微外力所致骨折，根据Singh指数对骨质疏松评级为Ⅰ～Ⅳ级。按Evans-Jensen分型〔1〕:ⅡA型5例，ⅡB型9例，Ⅲ型9例，其中5例患有髋关节骨性关节炎。23例患者均存在不同程度的心、肺、脑等内科疾病。并存2种内科疾病者8例，并存3种内科疾病者9例，并存4种及以上内科病者6例。最常见的并存疾病是高血压、冠心病、糖尿病、肺心病、慢性肝肾功能不全、脑梗死后遗症、贫血等。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理 患者入院后患肢行皮牵引维持，以减轻髋部疼痛。积极完善相关检查，全面了解患者的伤情，排除其他部位骨折，以及并存的慢性疾病。术前请相关科室会诊，对症治疗并存病，使患者的一般情况相对稳定，无绝对手术禁忌证后手术。

1.2.2 手术方法 所有患者均视病情需要采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，术中多功能监护仪监护，加强管理。手术取侧卧位，采用髋关节后外侧切口，沿臀大肌纤维走行方向劈开臀大肌，将外旋肌短群由股骨转子部位剥下，显露髋关节囊并T型切开，行股骨头、颈切除，清除圆韧带窝内的软组织(本组5例患者有髋关节骨性关节炎，采取骨水泥型全髋关节置换术，余者采用骨水泥型人工双极股骨头置换术)。术中检查大转子及小转子骨折情况，对能复位固定的骨折块原位保留，注意保护大转子与股骨上端之间相连的筋膜纤维，以便将大转子解剖复位，并以此作为测量肢体长度和安装假体的一个重要标志。对大转子部位骨折，可将臀中肌连同骨折块向外侧翻开穿入1 mm钢丝暂不固定，待人工关节安装完毕再固定骨折块。小转子多有移位，复位后用1 mm钢丝固定至股骨，对转子区骨缺损较多的部位用骨水泥填塞。股骨颈周围缺失处，可用骨水泥重建股骨距，或采用带股骨距的加长柄假体。术中扩髓时采用较小的扩钻，清除髓腔内碎屑，行脉冲冲洗。采用第三代骨水泥技术，以保证假体的牢固固定。股骨假体柄一律采用加长柄，安装前应确定前倾角，假体安装完毕后缝合关节囊，并将外旋肌群缝合在股外侧肌或臀中肌上，以维持髋关节外展功能，关节腔内置负压引流管，缝合切口。

1.2.3 术后处理 预防性全身应用抗生素5～7 d，同时对症治疗并存病。一般术后1d即可在床上坐起，鼓励患者咳痰、深呼吸。术后1～2 d可在保护下离床站立，关节腔引流量少于30 ml即可拔除引流管。术后2～3 d可在有人保护下扶助行器轻微活动，术后1 w可扶助行器自行活动。

1.3 结果 23例患者中损伤前22例能自行行走，1例因脑梗死后遗症需扶单拐行走。损伤至手术时间12～96 h，平均48 h。所有病例均顺利通过手术，手术时间50～90 min，平均65 min。术中15例输血200～600 ml，平均400 ml。术后负重行走时间1～6 d，平均3 d。住院时间14～22 d，平均18 d。对手术后并发症、术后负重行走时间及关节功能进行观察和随访，随访时间12～36个月，平均22个月。

术后23例均无切口感染、肺部感染、尿路感染、髋关节脱位及下肢深静脉栓塞等并发症，7例出现创伤后精神障碍，经对症处理后至出院时基本痊愈。

23例中2例行走时出现患侧关节中度疼痛。所有患者3个月时随访，无人工关节脱位、松动、迟发感染及假体周围骨折等并发症。髋关节功能采用Harris法评分〔2〕，优(≥90分)7例，良(80～89分)12例，可(70～79分)3例，差(＜70分)1例。

2 讨论

2.1 老年骨质疏松性股骨转子间骨折的特点 老年人均有不同程度的骨质疏松，尤其多见于绝经后的老年妇女，当其遭受中等程度甚至较轻微的应力即可造成骨折，尤其以股骨转子间骨折及股骨颈骨折多见，而股骨转子间骨折多见粉碎骨折，且移位明显。

2.2 治疗

2.2.1 非手术治疗 过去多采用牵引治疗，尤其适用于合并心、脑、肺部疾患的高龄患者，但长期卧床牵引病人痛苦大，并发症多，病死率高〔3〕。据国外文献报道，高龄患者股骨转子间骨折保守治疗的死亡率2～4个月较高，在1年内高达50%以上〔4，5〕。国内报道非手术治疗的死亡率在3.6% ～6.1%，且易发生髋内翻。长时间牵引，膝关节易发生僵直和屈曲功能障碍，需要加强功能锻炼与康复，才能恢复伤前生活自理能力〔6〕。

2.2.2 手术治疗 手术治疗股骨转子间骨折的内固定物较多，常用的内固定物有两大类，带侧板的滑动加压钉(如DHS)和髓内固定系统(如Gamma钉、PFN和股骨重建钉)。对于不稳定的股骨转子间骨折(Evans-JensonⅡA、ⅡB型)，采用滑动加压钉(DHS)进行固定，如果小转子及股骨距骨折片不固定或固定不牢，负重依然可引起骨结构破坏，导致加压钉穿透股骨头及颈部，发生髋内翻畸形。有学者认为，高龄股骨粗隆间骨折患者普遍存在着骨质疏松，对严重者做内固定应慎重，骨的机械强度3级以下者，内固定成功率仅20%〔7〕。Babst等〔8〕报道使用动力髋螺钉(DHS)系统，内固定失败率为2% ～11%，晚期假关节形成的发生率为4%，股骨头坏死发生率为2%。由于老年人骨质疏松，术后过早负重甚至侧卧，大腿强力内收，髋关节易发生内翻或股骨头颈切割〔9〕。而WARD三角区骨质疏松，骨小梁甚少，螺纹钉不能发挥有效的加压内固定作用，对于严重骨质疏松的患者骨折端的加压作用依然受到限制。因此有严重骨质疏松的Evans-JensonⅡ、Ⅲ型不稳定型骨折不宜早期负重，否则无论内固定多么坚强，都不可避免地导致内固定物松脱或股骨头被切割、穿透等并发症〔10〕。

髓内固定系统中Gamma钉适应证广泛，除个别股骨髓腔狭小或闭合复位失败者不宜外，对大多数转子间骨折均有适应证。而对于Evans-JensonⅡ、Ⅲ型骨折，大转子骨块游离，特别是老年严重骨质疏松出现转子部的劈裂者则应慎重。

近年来，对高龄患者或有内科并存病不宜长期卧床者，有人主张一期行人工股骨头置换术，以避免因内固定术后卧床时间过长而导致的全身性并发症〔11〕。刘玉坤〔12〕等采用人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折l2例，平均年龄78岁，取得较好的疗效。此后国内多数学者相继报道〔13～15〕，均取得较好疗效，具有创伤小、住院时间短、并发症低、死亡率低、可早期下地活动及有利于功能恢复等优点。本组23例均为粉碎性骨折，且不适合其他内固定，均有不同程度的内科疾病，手术的风险性及手术的难度均较大，手术的目的是使患者尽早下床活动，减少并发症，缩短治疗时间。

2.2.3 手术适应证 老年人股骨转子间骨折是否适合手术治疗，年龄不是决定因素，患者的全身健康状况与内脏功能状态是影响预后的重要因素，后者与并发症的发生及死亡率的高低密切相关〔11〕。目前国外已将人工股骨头置换的适应证放宽到股骨转子下骨折〔16〕，但国内尚无统一的手术治疗适应证。针对高龄不稳定型粗隆间骨折预计其寿命在10年以内的病例，只要经过内科治疗，其重要脏器功能可以耐受，骨水泥型人工假体置换是一种有效的治疗方法，并已取得显著的疗效〔17〕。总体来说，对高龄股骨转子间粉碎性骨折，伴有严重的骨质疏松，不适合其他内固定治疗，且无绝对手术禁忌证的患者均可考虑采用人工关节置换。

过去治疗股骨转子间骨折，传统观念重在稳定骨折，但在促进高龄患者骨折愈合与减少术后长期卧床出现的并发症问题上没有更有效的解决方法。而采取人工关节置换术，则无需考虑骨折是否愈合，并避免了内固定术潜在的畸形愈合、不愈合、股骨头缺血性坏死及骨折端塌陷影响功能恢复的风险，在控制术后长期卧床的并发症上取得主动。

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