诸葛毅 俎德玲 杨卫东 鲁永华

(衢州职业技术学院医学院，浙江 衢州 324000)

农村社区居民健康档案是反映农村居民健康状况的具有保存价值的不同形式、不同载体的历史记录，是记录居民健康状况的系统化文件或资料库。农村社区老年居民是农村社区卫生服务工作中的重点人群，应构建系统、全面、规范、科学的农村社区老年居民的健康档案和农村社区其他年龄段的居民健康档案，并从多个工作环节进行质量控制。本文以浙江省开化县杨林镇社区卫生服务中心为例，调查、分析农村社区老年居民的健康档案的形式、内容，了解农村社区老年居民的健康状况和疾病构成，为开展疾病管理、采取针对性预防措施奠定实验基础。

1 对象与方法

1.1 对象 浙江省开化县杨林镇下辖的20个行政村，总人口15 851人。其中60岁以上老年人2 456人，占全镇总人口的15.49%，男1 239人，女1 217人，年龄60～99岁。

1.2 农村社区老年居民健康档案的构建方法 乡镇社区卫生服务中心为建立健康档案的枢纽，19个村社区卫生服务站为网点，形成社区卫生服务网络，教授担任科技特派员，进行指导。采用社区医师进村入户调查法建立健康档案。乡镇人民政府向各行政村下发健康体检和建档工作文件;每个行政村配备1名公共卫生联络员，共20人。卫生院召集各村公共卫生联络员(保健员)召开健康体检和建档工作动员会议，安排部署相关工作。各村公共卫生联络员(保健员)负责通知本村的居民，做好宣传发动工作。村干部出面召集全村居民，社区医师携带仪器设备进村入户开展工作，联络员(保健员)协助，有序进行。健康档案的记录内容和数据结构、代码等都严格遵循统一的国家规范与标准〔1〕。

1.3 农村社区老年居民健康档案的构建内容 农村社区老年居民个人一般健康档案内容，包括以人为中心的个人健康问题记录和以预防为导向的周期性健康体检记录。个人的基本资料包括:年龄、性别、教育程度、职业、婚姻、种族、社会经济状况、身份证号码等。健康行为资料:吸烟、饮酒、包含习惯、运动、就医行为等。临床资料:既往史、家族史、生物学基础资料、预防医学资料(周期性健康检查记录)、心理评估和行为等资料。随访记录表:针对某一问题的进展情况进行跟踪随访并动态观察记录，事先规定好表格的内容，包括症状、体征、实验室检查、用药、转归、转会诊结果等。化验及辅助检查:设计成表格，对检查结果随时填写。其他还包括预防接种记录。

1.4 统计学处理 应用SPSS10.0统计软件，数据以x±s表示，组间数据率的比较用χ2检验。

2 结果

2.1 建立农村社区老年居民健康档案的基本情况 建立健康档案应每户一档，分人建册。全乡镇农村居民健康档案的建档率为92%，杨林镇农村社区60岁以上老年人2 456人全部建立健康档案。2009年，参加新型农村合作医疗人数15 444人，占乡镇总人口15 851人的97.43%，60岁以上老年人全部参加新型农村合作医疗。

2.2 健康档案的管理

2.2.1 体检 每2年进行一次进村上门免费体检，包括常规物理检查(血压测量、心肺听诊、肝脾触诊等)，血、尿常规化验，心电图、肝胆B超检查等，检查结果记录在健康档案中。

2.2.2 随访 建立社区责任医生上门巡访制度，为村民提供便捷、连续、有效、综合性、人性化的基本医疗服务，服务质量不断提高。对体检发现健康隐患的村民，做到及时指导就诊。60岁以上老人和特困残疾人、低保家庭、五保户等困难群体定期免费开展上门随访，每季一次，患高血压等慢性病的患者每月随访一次。社区责任医生通过建立健康档案和定期访视制度，上门进行跟踪服务，开展健康宣教，发放资料，指导患者用药，普及慢性病防治知识。

2.2.3 记录 在农村居民个人健康档案的基础上为老年居民建立保健记录，慢性病人还要建立慢性病随访记录。老年居民就诊时，医务人员按规定格式要求完整记录，认真书写。会诊时，由经治医师调档并记录有关会诊情况。转诊或住院时，要及时将有关转诊、住院期间的问题、处理经过及结果等录入健康档案。社区医生进村入户普查和开展家庭随访等业务活动后及时纪录，每年更新健康档案信息内容，对档案信息进行动态管理。

2.2.4 保管 健康档案集中存放、专人负责，保证农村居民健康档案信息的准确性、有效性、规范性，从建档、归档到保管和利用整个过程实行全方位的科学管理，使健康档案完整、准确、全面地反映个人的健康状况。对健康档案中涉及个人与家庭隐私的内容严格遵守保密原则，妥善保存，或将其单独保管〔2〕。

2.3 农村社区老年居民健康档案的应用

2.3.1 农村社区老年居民的主要病种分布 老年人2 456人中，高血压574人，血吸虫病肝纤维化48人，糖尿病20人，冠心病17人，慢性胆囊炎13人，结核病7人，肿瘤7人，脑卒中4人，精神病4人，另有慢性支气管炎、肾病、肝炎病人等。高血压574人，占该组的23.37%，其他年龄组13 395人中，高血压548人(4.1%)，组间比较差异显著(χ2=1 172.9，P ＜0.01)，说明老年人组的高血压患病率高于其他年龄组。

2.3.2 农村社区老年居民中低保人员的情况 2 456名老年人中，低保人员129人，占全乡镇低保人员184人的70.11%;其他年龄组13 395人中，低保人员为55人，占全乡镇的低保人员184人的 29.89%，组间比较差异显著(χ2=424.1，P＜0.01)，说明老年人组的低保人员比率高于其他年龄组。

2.3.3 农村社区老年居民社区卫生服务费用支付情况 2009年，杨林镇农村居民年人均收入6 468元;平均年农村居民医疗支出353.73元;年度农村居民医疗支出占收入的百分比为5.47%;全镇农民报销医疗费929人次，报销金额111.5万元，扣除报销部分，实际支出占年收入的4.2%。新型农村合作医疗受益面逐渐扩大。2009年，当地社区卫生服务中心年门诊人次12 078人次;年门诊收入81.62万元，其中老年人就诊的比例约占25%，老年人的社区卫生服务需求高于其他年龄组。

3 讨论

浙江省衢州市开化县较早开展新型农村合作医疗，实施驻村医生制，建立健全农村社区居民健康档案，提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导相结合的“六位一体”农村社区全科医学服务，有效促进了新型农村合作医疗深化，为提升农村社区卫生服务工作质量提供了保障和基础。进村入户构建农村社区老年居民健康档案，无偿提供健康服务，没有盈利目的，受到了社区居民的信任和欢迎〔3〕。构建农村社区居民健康档案的重点，是构建农村社区老年居民健康档案及健康档案的质量控制与有效应用。

3.1 农村社区老年居民健康档案有利于社区医生掌握老年居民健康问题 农村社区老年居民健康档案的有效积累和统计分析，有利于社区医生分析掌握老年居民健康问题的发生、发展规律和变异情况等流行病学特征，便于诊断和处理早期发现的问题，并及时总结和发现规律性疾病，提供以社区为范围的服务，促进社区健康发展〔2〕。以社区为基础，充分调动社区资源，发挥社区卫生服务的作用，加强病人和卫生保健人员的交流，使患者和家庭、初级卫生保健团体以及社区支持者之间形成一种新型的伙伴关系，影响并改变人们的行为方式，引导人们选择健康的生活方式，共同应对慢性病问题〔4〕。每年健康体检结束时，将检查结果以电话或书面形式通知本人或家属。

3.2 用农村社区老年居民健康档案有效地加强社区疾病控制工作 由于农村社会经济的发展，农村青壮年多外出务工、创业，无更多精力照料老人，留守老人多，问题较为突出。通过老年居民健康档案，能很好地掌握个人健康状况，采取优先的预防保健和疾病治疗措施。

3.3 利用农村社区老年居民健康档案为社区卫生事业资金投入提供信息 医疗费用的不合理上涨是造成医疗保险基金出险的最大因素。建立农村社区居民优质健康档案，明确社区健康状况，可为风险预测提供测算依据，控制医疗费用。医疗机构通过对健康档案的疾病分类和综合研究，了解社区老年患病人群的特点，研究影响老年人群健康的因素，调整医疗保险对社区预防保健的投入，促使医疗卫生服务从单纯治病逐步走向社区家庭的预防保健，降低医药费用〔2〕。

3.4 提高健康档案管理人员综合素质 社区卫生机构医务人员并不具备专业档案管理的知识和经验，一定程度上制约了个人健康档案的规范管理和信息资源的有效利用〔5〕。现有医务人员熟悉档案学的基本知识、基本理论、基本技能，是开展档案管理工作的基础。早日实现农村社区居民健康档案的信息化管理，使健康档案不再仅仅用于统计分析，而是转变为能为农村社区居民提供全面健康服务。健康档案的标准化是实现不同来源的信息整合、无障碍流动和共享利用，实现健康档案网络信息化的必要保障。

1 陈光耀，宫献升，李丹平.建立居民健康档案为保障居民健康提供服务〔J〕.中国中医药现代远程教育，2010;8(10):125-6.

2 陈爱钦.社区医疗健康档案在居民保健工作中的作用〔J〕.海峡预防医学杂志，2007;13(3):73-4.

3 高 涛，任小霞，尹春容.居民健康档案建立的实践与体会〔J〕.中国全科医学，2010;13(13):1491-2.

4 诸葛毅，俎德玲.芬兰老年社区卫生保健工作给我国的启示〔J〕.中国老年学杂志，2010;30(9):1317-9.

5 刘 畅.个人健康档案管理应做好六个方面的工作〔J〕.黑龙江档案，2010;2:61.