王世岩 周 杰

吉林省中医药科学院（吉林长春130021）

慢性肾炎包括了多种病理类型，中医辨证论治对这类疾病有独特优势，笔者体会本病以脾肾亏虚湿浊证较多见，现结合这一常见证型谈谈笔者治疗体会。

1 病因病机

本病以脾肾亏虚为本，湿浊内蕴为标，浅析如下。

1.1 饮食不节 碍脾生湿 饮食不节为本病重要发病因素。当前因生活水平提高，肥甘厚味、辛辣、炙煿不断，食品皆易生湿化热，所谓“肥者令人内热，甘者令人中满”，日久湿热日盛，内蕴其中，困脾伤肾，导致水肿、倦怠等病变。加之大量冰镇饮料、生冷瓜果，寒凉害脾，助长寒湿，日久肾阳亦必受其累，形成脾肾两虚证，从而导致本病发生，而脾肾亏虚失于运化，进一步生湿化热，王九峰谓之“脾肾交亏，精华益败，湿势益彰”，如此形成恶性循环，病情日重。

1.2 生活无节 伤脾亏肾 当前生活节奏快，饮食、休息皆无规律，且精神压力大，导致身心俱疲，五脏难安，所谓“饮食劳倦则伤脾”，致使脾气日亏。又嗜欲无度，房劳伤肾，如《内经》所言“醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神”，则肾气更虚，而成脾肾两虚之证。另外现代人作息时间不规律，进一步加大身体精气的消耗，治疗时应注意此类因素。

2 治 疗

2.1 节制饮食 起居有节饮食无节为本病主要发病因素，因此治疗本病必须由此入手，一方面纠正不良的饮食习惯，少吃肥甘厚味、辛辣、冰镇饮料等，尤其节制饮酒，如此湿邪不生而易化，脾气易复。另一方面保证起居有节，养成良好的作息习惯，淡薄名利，保养精神，房劳适度，最大程度减少精气消耗，如此则肾气易复，再加服药治疗才能取得良好治疗效果。但以上调护很多患者难以做到。医生务必使患者内心警醒，才能配合治疗，患者自身积极性调动不起来，即使服药效果也不佳。叶天士强调“令病者安舒静卧，以养阳气来复”，若生活无节，何能静心，不静心阳气何能来复。《内经》也强调“食饮有节，起居有常，不妄作劳”，实为金玉之言。故节制饮食、起居有节实为治疗本病之首要措施。

2.2 药物治疗 本病本虚标实，脾肾亏虚为本，湿浊内蕴为标，方药治疗必标本兼治，以健脾益肾祛湿为主，笔者常采用参苓白术散加味，药选党参、白术、黄芪、山药、白扁豆、莲子肉以健脾，补骨脂、巴戟天、淫羊藿、肉桂以温肾，茯苓、薏苡仁、砂仁、藿香、车前子以祛湿。具体体会如下。（1）恰当安排扶正药及去邪药比例。正虚明显，扶正为主，祛邪为次，邪实明显，祛邪为主，扶正为次，可参考前人提出的扶正祛邪药比例如三七、四六、五五等比例，并根据邪正消长情况不断调整二者比例，步步紧扣病情变化，以取得最大疗效。（2）扶正防止助湿，祛湿防止伤正。补药易壅滞气机，过用湿邪反不化，化湿、渗湿药易伤正，过用反耗正气，正气一伤，邪气益甚，所以要根据上条要求准确安排二者比例。（3）慎用淡渗。部分患者已出现尿频、面白等脾肾气亏虚之象，此时虽有湿邪或浮肿，也应少用淡渗，而应扶正为主，或加芳香化湿之品，过用淡渗必犯“虚虚”之戒。以淡渗药“泄人真气”。李用萃云“治湿当利小便虽为常法，然执此一说以治虚证，往往多死，盖脾气虚败，欲下欲虚，虽劫效目前而正气阴损”。（4）分清湿重、热重，区别用药。湿邪化热者应清热化湿为主，选茵陈蒿、栀子、车前子等药。单纯湿邪或寒湿者应燥湿或温化为主，畏寒肢冷、阴寒内盛者重用温阳药，选真武汤、实脾饮、附子汤等，盖阳不足则寒湿不化。另外对湿热盛者，即使用补药也不要大量应用白术、人参、黄芪等热药，可选用山药、白扁豆、莲子肉等温和药物，补气而不助热，笔者对山药有时可用到50g。（5）补肾慎用熟地黄。熟地黄壅滞碍脾，最易生湿，纯虚证可用，湿盛者不用为宜。（6）善用生白术。生白术既健脾又燥湿，很适合本证型，寒湿可重用30g以上，湿热盛者不宜大量使用或不用。（7）注意化瘀。久病入络，则瘀血易生，常舌见青紫，此时稍加活血之品，如桃仁、丹参、红花、赤芍、牡丹皮等，但无瘀血征象不要乱用，易损脾胃而伤正。（8）慎用黄芪。黄芪补气，肾病最常用，但部分患者用后身热咽痛，为助热之象，湿热或阴虚内热者必须慎用，否则病反加重，中医讲辨证论治，不要轻易受现代药理学干扰。（9）药物治疗必配合饮食起居，所谓“治病求本”，用药以健脾补肾为治本，而良好的饮食起居则为根本的根本，盖单纯服药虽暂时取效，但难以长久。（10）酌用提壶揭盖法。方中少量加桔梗、枇杷叶以开宣肺气、通调水道，以利于化湿，吴鞠通谓“肺主一身之气，气化湿亦化。”（11）善用砂仁。砂仁化湿行气、温中止呕，对寒湿证颇宜，且砂仁纳气归肾，伴肾虚者最宜，《医理真传》记载了这一经验，颇有参考意义。（12）倦怠的治疗。本病多数患者倦怠乏力，部分患者即以此就诊而发现肾病，主要因湿浊困阻清阳，气化不利，引起倦怠，或脾肾亏虚精微，生化不足所致，此时一定分清正虚为主还是邪实为主，若辨识不清则用药有误，极易犯“实实”、“虚虚”之戒，而“遗人夭殃”。（13）食少纳呆的治疗。许多患者食少纳呆，主要为脾气亏虚或湿浊困脾所致，治疗宜健脾化湿，此时注意不要过用消导药，如山楂、神曲、麦芽、莱菔子等，因消食药“耗人真气”，元气一伤，则湿邪更难运化，纳呆亦不去，待脾气来复，饮食自然增加。（14）面白的治疗。部分患者面白无华，为气虚或兼血虚之象，此时必须时时顾护正气，不要祛邪太过，以免犯“虚虚”之戒。稍不注意正气即伤，正气一伤病即难治，叶天士云“如面色白者，需要顾其阳气，湿盛则阳微也。”这一点要特别注意。

3 辨证经验

本证重点分清邪正的盛衰情况，分清脾肾亏虚为主还是湿浊为主，或二者并重。笔者观察许多患者苔腻、脉滑，为湿浊之象，若兼有畏寒肢冷、夜尿频、面白、舌嫩其中一点即可判断正气已虚，尤其面白、舌嫩许多患者皆有，这是正虚的重要特征。

4 治疗难点分析及解决之道

本病总体上属疑难病，根治很难，部分患者逐渐加重，最终导致尿毒症，笔者从中医角度初步分析。原因有以下2点。（1）正气难复。若正气复必须饮食、起居、生活规律调整到位，这是避免正气消耗并逐渐恢复正气的根本。必须使患者内心警醒，珍惜生命，做到“食饮有节，起居有常”，才有望恢复正气。另外用药不当尤其祛邪太过也会导致正气亏虚，治疗中应注意。（2）湿邪难去。湿邪缠绵黏滞，去除颇难，尤其患者已养成不良饮食习惯，难以纠正，从而不断助长湿邪。解决之法即督促患者严格遵守饮食禁忌。