孙 琳

李铁教授为辽宁中医药大学硕士研究生导师，医学博士，全国首批优秀中医临床人才、首批名老中医药专家学术经验继承人，中华中医药学会血液专业委员会副主任委员。笔者跟随李铁教授从事血液病临床研究期间，对导师辨证运用活血中药颇有感受，现浮光掠影采撷如下。

1 瘀血证

瘀，积血也。瘀血是指血行不畅、停滞凝聚或离经之血积于体内所导致的各种病证，称瘀血。中医有瘀血、蓄血、干血、恶血、败血、留血、积血等称谓。一般认为，因瘀致病的称“血瘀”，因病致瘀的叫“瘀血”，由瘀血所致的病证则称瘀血证。由于气血关系密切，生理上相互依存为用，病理上相互影响，因此气血同病是辨治瘀血证时必须充分注重的前提。认真分析气血的寒热虚实状态，如气虚、气滞、血虚、血热、血寒、血凝等病机特点，恰当应用同入血气之药，可使药简力专，或灵活配伍行气、补气、破血、养血、泻热、温阳之品，形成行气活血，或补气活血，或破血逐瘀，或养血活血，或泻热逐瘀，或温阳活血等针对性强的治疗方剂，可显著提高疗效。

2 活血药物的临床配对运用

2.1 行气活血

治疗瘀血证应以行气活血为纲，气为血帅，气滞血瘀，气行血行。在行气时要注意肝主疏泄在调畅气机中所起的关键性作用，应多选用活血兼行气疏肝之药，如当归、川芎、乳香、没药、元胡、川楝子等。其中乳香配伍没药是一经典药对，二药相伍为《医学心悟》“海浮散”具有活血行气消瘀、敛疮生肌止痛的功效。乳香偏于行气伸筋，没药偏于散血生肌，并常与牡丹皮、赤芍、白芷、川芎等同用。

患者宋某，男，52岁，以“胃脘部疼痛1年，加重10d”为主诉，于2007年8月28日来诊。患者1年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，腹部胀满不适，肠鸣矢气，大便1～2次/d。症见:空腹时胃脘部疼痛，腹胀，肠鸣，大便1次/d。舌质淡暗，有瘀点，苔薄白，有裂纹，脉弦滑。胃镜提示 HP阳性，诊断为食道炎、慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、肝炎小三阳。中医诊断为胃痛。证候诊断为气滞血瘀证，治宜行气活血。中药处方:乳香、没药、当归、姜半夏、醋柴胡、陈皮、生姜各15g，炒白芍、煅瓦楞子、煅牡蛎各30g，元胡、香附各25g，白及、枳实、小茴香、干姜、甘草各10g，大枣5枚。7剂，每日1剂水煎早晚分服。复诊:服上方后，患者胃部无明显不适，无腹胀、肠鸣。舌质淡红，苔薄白，脉和缓。继服5周诸症消失，后随访半年未复发。

2.2 补气行血

除气滞可以导致血瘀，气虚也是瘀血证的常见病机。气虚推动无力，则血行迟滞，气虚固摄无权则血溢脉外，则可形成瘀血。因此，对于气虚血瘀诸症，常需要配伍黄芪、党参、太子参、人参等以补气行血。其中太子参配伍当归，在补气活血的同时，又能清润滋阴，避防温燥，养心补肺。

患者姜某，女，72岁，以“头晕乏力、心悸气短1年半，加重1周”为主诉，于2006年4月21日来诊。患者2004年9月在大连市某医院确诊为慢性再生障碍性贫血，以康力龙、生血片及中药治疗，未见明显好转。症见头晕乏力、活动后心悸气短，偶有齿衄，畏寒。舌质淡暗，有齿痕，苔白微腻，脉弦滑。血常规:WBC:2.7×109/L，RBC:1.5×1012/L，Hb:60g/L，PLT:32×109/L。西医诊断为慢性再生障碍性贫血，中医诊断为血虚劳，证候诊断为气虚血瘀证。治则:补气行血。处方:太子参 30g，当归、熟地、仙茅、仙灵脾各20g，制首乌、山萸肉、补骨脂各25g，白术、茯苓、肉桂各 15g，黄芪、黄精、炙甘草各10g，生姜3片，大枣3枚。7剂，每日1剂水煎早晚分服。复诊:服上方后，患者头晕乏力心悸气短症状明显好转。舌质淡红，苔薄白，脉和缓。继服16周诸症消失，后随访半年未复发。

2.3 养血活血

失血过多，或久病阴血虚耗，或脾胃功能失常，水谷精微不能化生血液可导致血虚。血虚脉管无以充盈，血行涩滞则形成瘀血，瘀血日久，血行不畅，易致血虚，血虚与血瘀互为因果，故在临床上养血与活血并举，补血之虚，活血之瘀。常用养血活血药物如当归、白芍、丹参、牛膝、鸡血藤等。丹参鸡血藤药对，其中丹参微寒而性缓，能清血中郁热而除心烦，祛瘀生新通经而不伤正，为血热而有瘀滞的常用药。鸡血藤苦而不燥，温而不烈，行血养血，调经止痛。《饮片新参》言其“去瘀血，生新血，流利经脉”。二药寒温共济，常用于妇女月经不调、痛经、闭经以及心血瘀阻的心烦胸闷和胸痛。

患者刘某，女，23岁，以“神疲乏力1个月”为主诉，于2009年8月17日来诊。患者1个月前在大连某医院行卵巢囊肿手术，查血红蛋白80 g/L，无慢性出血史。现症见:神疲乏力，少气懒言，多梦易惊，面色指甲苍白，月经量少色淡。舌质淡暗，有瘀点，苔白，脉细涩。实验室检查:血常规为WBC:6.13×109/L，RBC:4.62 × 1012/L，Hb:84g/L，PLT:266 ×109/L，网织红细胞0.007。铁蛋白3.15mg/ml，总铁定量452ug/dl，未饱和铁测定 438ug/dl，铁饱和度3%，血清铁13.4ug/dl。西医诊断为缺铁性贫血。中医诊断为虚劳血虚，证候诊断为血虚血瘀证，治则为养血活血。中药处方:丹参、鸡血藤、炒白芍各15g，党参、焦三仙各 30g，炒白术 25g，茯苓 20g，砂仁、厚朴、当归、川芎、木香、甘草、生姜各 10g，升麻5g，大枣 5枚。7剂，每日 1剂水煎早晚分服。复诊:服上方后，患者面色红润，精神状态明显好转，乏力症状减轻。舌质红，苔薄白，脉和缓。继服3周诸症消失，后随访半年未复发。

2.4 泻热逐瘀

外感温热或脏腑郁热，热结在里，煎熬津血，血液黏滞不畅而成瘀;血热互结，灼伤脉络，血溢脉外，停蓄脏腑组织之间而成瘀。“热者寒之”，多选用大黄、焦山楂、牡丹皮、赤芍、郁金、虎杖、益母草等清热凉血活血之品。其中大黄桃仁药对是经方泻热逐瘀的常用配伍。大黄苦寒，其性重浊沉降，力猛善行，善于荡涤肠胃实热积滞，为泻火攻积的要药，并能入血分，逐瘀通经，泻热凉血，破癥瘕积聚，推陈致新。桃仁苦泄，甘缓质润，《珍珠囊》谓其:“治血结、血秘、血燥，通润大便，破蓄血”。二药相配泻热破瘀，散结消肿。

患者杨某，男，43岁，以“确诊血小板增多症15个月”为主诉，于 2010年 6月 29日来诊。患者2009年3月于大连某医院诊断为血小板增多症，最高血小板计数达600×109/L，应用干扰素治疗已3个月以上，现隔日1次注射。2000年诊断为脂肪肝。血常规:WBC:8.22×109/L，RBC:5.22×1012/L，Hb:151g/L，PLT:384 × 109/L。 凝 血 象:PT:13.7sec，PT-INR:1.13 sec，APTT:29 sec，TT:17.2 sec，FIB:2.64g/L。现症:形盛体健，面红目赤，口渴多饮，喜冷饮，尿黄，大便干结，3～4d一行。舌质红，苔黄少津，脉弦。西医诊断为血小板增多症，中医诊断为血癥，证候诊断为血热互结证。处方:党参、蒲公英、紫花地丁、生栀子各30g，土茯苓、白花蛇舌草各25g，炒白术、茯苓、莪术、赤芍各20g，炒白芍、青黛 (包)、半枝莲各15g，酒大黄5g，桃仁、生甘草各10g。7剂，嘱其停用干扰素。复诊:无停用干扰素不适症状，现持续服用汤药，血小板计数维持在300～400×109/L之间。

2.5 温阳活血

血液的正常运行必须依赖阳气的温煦作用。气虚为阳虚之渐，阳虚为气虚之极。如果阳气虚而温煦作用减弱，则可出现血液运行迟缓等寒性病理变化。故临床选药多用姜黄、肉桂、桂枝等温阳活血之品。姜黄、桂枝2味辛温，姜黄兼苦，温通苦泄，既入血分又入气分，能活血行气而止痛。《日华子本草》谓其:“治癥瘕血块，痈肿，通月经，治跌仆瘀血，消肿毒”。桂枝温通经脉，散寒止痛。姜黄止痛偏于破瘀行气，桂枝止痛偏于通血脉、散风寒，二药配合温阳活血，可用于血瘀寒凝的疼痛，尤多用于妇女痛经及产后瘀血等。

患者刘某，女，43岁，以“痛经 10余年，加重1个月”于2006年6月8日来诊。患者平素身体疲乏，畏寒，夜眠不安，月经周期规律，伴有痛经，腰膝冷痛，月经量中等，色暗血块。舌质青紫，苔白，脉沉涩。西医诊断为原发性痛经，中医诊断为痛经，证候诊断为阳虚血瘀证，治则为温阳活血。中药处方:当归、桃仁各 25g，川芎、红花、乳香、没药、熟附子、姜黄各10g，桂枝 15g，元胡、枳壳、赤芍各 20g。7剂，每日1剂水煎早晚分服。复诊:服上方7剂后，患者痛经症状明显好转，舌质淡红，苔薄白，脉和缓。继服3周诸症消失，后随访半年未复发。

2.6 破血逐瘀

“离经之血便是瘀”，由于瘀血阻滞脉道，血液不得正常运行而导致瘀血证。有些病人发病时即有较重的瘀血表现，有些属于久病致瘀，随着血液病时间的延长，血瘀症状逐渐加重，日久难祛。三棱、莪术、虫、地龙、血穿山甲、王不留行等药物药性峻猛、走而不守，破血逐瘀、消癥散积，可治疗由于瘀血时间长、程度重而导致的癥瘕积聚，也可用于血瘀经闭、瘀肿疼痛。三棱莪术是破血逐瘀的常用药对。二药苦泄辛散，既入血分又入气分，能破血散瘀，消癥化积，行气止痛。但三棱偏于活血，为血中气药，多用于祛瘀;莪术偏于行气，为气中血药，多用于消积。气血瘀滞者常与当归、川芎、桃仁、红花同用，以破血通经;食积痞痛者常与川楝子、延胡索、乳香、没药同用，以行气活血止痛。故二药有“从血药则活血，从气药则治气”之说。

患者宋某，男，39岁，以“血小板增多1年”为主诉，于2007年8月1日来诊。患者1989年因外伤于大连某医院行脾切除术，2005年6月出现右侧肢体偏瘫，检查血小板851×109/L，并诊断为脑血栓，给予银杏叶、蚓激酶等治疗后，肢体活动恢复正常。现症:右侧肢体麻木，头晕，二便正常，饮食睡眠尚可。舌质紫暗，有瘀点，有裂纹，苔薄黄，脉涩。血常规:白细胞:13.14×109/L，红细胞:4.63×1012/L，血红蛋白:154g/L，血小板:701×109/L。西医诊断为继发性血小板增多症，中医诊断为血癥，证候诊断为瘀血阻络证，治则为破血逐瘀。中药处方:三棱、莪术30g，地丁、蒲公英各30g，生地、炒白芍、土茯苓、白花蛇舌草各25g，紫草、双花、连翘、党参、茯苓各 20g，炒白术、丹皮、青黛(包)、半枝莲各 15g，生甘草10g。7剂，每日1剂水煎早晚分服。复诊:服上方后，患者肢体麻木及头晕症状明显好转，舌质红，苔薄白，脉和缓。继服5周诸症消失，后以大黄虫丸间断内服。随访半年未复发。