孙文忠 韦富贵 朱汉平 磨宾宇 谢 华 覃筱玲

（广西医科大学第五附属医院，柳州市人民医院耳鼻咽喉科，广西 柳州 545006）

于2006年3月至2009年3月我们采用鼻内镜联合射频等离子消融治疗并有鼻中隔偏曲的变应性鼻炎患者40例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组40例均为住院患者，符合1997年海口会议修订的“变应性鼻炎诊断标准”[1]。其中常年性30例，季节性10例，男22例，女18例，年龄21～69岁，平均年龄32.5岁，病程在1～20年，平均11.8年。患者均有发作性喷嚏、鼻痒、鼻塞、流清涕等症状，变应原皮肤实验或血清变应原检测及鼻激发实验阳性。全部患者均伴不同程度的鼻中隔偏曲，均在治疗前应用过抗组织胺药及激素类药物，仍反复发作。

1.2 病情分级

按变应性鼻炎诊断和疗效判定标准进行分级：①喷嚏（一次连续次数）：＞15次为+++级，10～14次为++级，5～9次为+级。②流涕（每日擤鼻次数）：＞10次为+++级，5～9次为++级，1～4次为+级。③鼻堵：几乎全天用口呼吸为+++级，偶有鼻堵为+级，介于（+++）和（+）之间为++级。④下鼻甲肿胀：紧贴鼻中隔及鼻底为+++级，下鼻甲中度肿胀与鼻底或鼻中隔尚有缝隙为++级，下鼻甲轻度肿胀、鼻中隔及中鼻甲尚可见记+级。

1.3 手术方法

1.3.1 鼻中隔次全成形手术步骤基本同Killian's术方法。手术自始至终在0°鼻内镜下进行：①患者取仰卧位，常规消毒铺布。②用1%利多卡因溶液于鼻中隔双侧黏软骨膜下浸润麻醉，1%丁卡因加肾上腺素溶液作双侧鼻腔黏膜表麻收缩。③于鼻中隔偏曲的凹面皮肤与黏膜交界处前方2mm处作L形切口，上起鼻阈角，下至鼻中隔底部，根据术中需要可向鼻底延长以减少张力。对嵴突偏曲则于脊突前作黏膜切口。④分离切口侧黏软骨膜，即鼻中隔偏曲的凹面黏软骨膜，分离深度达骨性偏曲后方，对不伴有上颌骨鼻嵴偏曲者则有凸面黏软骨膜不必分离。⑤分离鼻中隔软骨。在明确鼻中隔软骨与筛骨垂直板、梨骨、上颌骨鼻嵴等骨交界处的情况下，用剥离子逐步按压和撬开骨缝使鼻中隔软骨与上述各骨分离。⑥骨部偏曲成形。对骨部偏曲，用剥离子自撬开的骨缝作骨部对侧的黏骨膜钝性分离，充分暴露偏曲的骨质，用剪刀或咬骨钳将偏曲的骨部大块切除，经折叠、压平、咬除棘或嵴使骨片变直后重新植入。上颌骨鼻嵴处的偏曲可凿除。⑦软骨部偏曲成形。根据已与周边骨质分离的鼻中隔软骨的偏曲情况，于软骨凹面作软骨水平或垂直窄条状或楔状小块切除或反线形切开消除软骨偏曲张力，可推中隔软骨至正中位，均不损伤凸侧黏软骨膜。例如“C”型偏曲作前后（水平）切、前后弧形作上下（垂直）切口。⑧黏膜复位。对合并有鼻腔、鼻窦病变者则同期鼻内镜下手术。切口可不必缝合，填入膨胀海棉，原鼻中隔凹面术后24～48h拔除，凸面5～6d拔除。

1.3.2 用1%利多卡因溶液作每侧下鼻甲黏膜下局部注射，以下鼻甲前端为注射刺入点，使麻药浸润至下鼻甲后部。采用美国安泰公司双极射频等离子体手术系统，输出能量控制在3～4级，将等离子打孔刀头（Reflex 55）沾生理盐水，以下鼻甲前端为打孔刺入点，刀头进入下鼻甲体后由前向后渐进性消融15s左右，不穿透鼻甲体部及后端黏膜；退出下鼻甲黏膜时，刺入点止血2～3s。对于+++级肥厚下鼻甲再次打孔消融，每侧1～2次，最多不超过3次。

1.3.3 暴露鼻腔外侧壁前上方（鼻丘）和鼻中隔前上方，等离子刀头贴紧黏膜热凝黏膜变白色为宜，热凝以鼻丘为中心的筛前神经鼻外侧支以及鼻中隔前上方筛前神经鼻内侧支。每次治疗同时热凝双侧鼻腔。

1.4 疗效判定标准

疗效判定按照文献[1]标准。术后随访1个月，以后每3个月复查1次，随访1年，观察症状和体征评分的变化情况。根据治疗前后症状和体征记分的总和，改善的百分率按下列公式评定常年变应性鼻炎的疗效：（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分×100%。≥51%为显效，50%～21%为有效，≤20%为无效。

2 结 果

除1例无效外，其余术后2周后复查鼻塞、喷嚏及流涕症状均有不同程度改善，3个月复查见鼻腔无粘连，双下鼻甲黏膜光滑、红润，体积缩小。治疗效果本组显效33例（82.5%），有效6例（15%），无效1例（2.5%），总有效率为97.5%%。所有病例鼻中隔偏曲成形术后无鼻中隔穿孔，无鼻腔粘连，无鼻干燥症等发生。

3 讨 论

变应性鼻炎为抗体对变应原敏感性增高出现的以鼻黏膜病变为主的超敏反应性疾病。鼻黏膜持续暴露于变应原后，其对非特异性刺激的反应增强，这是由于末梢神经敏感性增强和效应细胞反应性增强的缘故，导致了非免疫学因素在发病机理中起重要作用[2]。鼻腔副交感神经有翼管神经和筛前神经，筛前神经为副交感神经纤维成分和感觉神经纤维的混合神经，分布于鼻腔前部、鼻中隔前部及鼻甲前端，恰是鼻黏膜浆液腺高密度区和鼻腔最敏感部位（鼻丘），经鼻吸入空气或某些刺激因子首先刺激的部位，是鼻腔反射和喷嚏反射弧感受器的主要部位和变应性鼻炎发作的扳机点。下鼻甲黏膜层存在着独立的副交感神经节，其节后纤维分布在黏膜下构成副交感神经丛，并环绕在腺体周围。由于鼻中隔偏曲造成鼻腔机械性阻塞和双鼻腔不平衡刺激，使抗原在鼻腔内积聚和鼻腔感觉神经末梢受到刺激，副交感神经在局部释放乙酰胆碱，鼻中隔偏曲可能是诱发变应性鼻炎的一个重要因素，加重临床症状。因此，选择手术或药物改变鼻黏膜末梢神经和效应细胞的反应性可达到治疗变应性鼻炎目的。通过鼻中隔手术和下鼻甲、鼻丘的消融破坏分布于该区域的筛前神经副交感纤维，阻断神经反射，使感觉神经功能降低，传入刺激减弱，同时，手术后鼻腔结构恢复正常，改善鼻腔通气，减少抗原在鼻腔的潴留和对鼻腔黏膜的刺激，对控制变应性鼻炎的发作有重要的临床意义[3]。

传统鼻中隔手术由于对高位或后段鼻中隔偏曲术野不清，导致矫正偏曲不满意，并发症发生率较高的缺点。在鼻内镜直视下进鼻中隔手术行，术野清晰，操作方便，安全，解剖层次清晰，可以直接到达深在部位，很容易彻底矫治位置较深的偏曲中隔软骨、筛骨垂直板或犁骨骨嵴，只去除偏曲部分即可，不必切除筛骨垂直板或犁骨的大部分，成形的鼻中隔能够避免骨性支架不必要切除所造成的术后中隔煽动，与鼻中隔黏膜下切除术比较，避免了膜性鼻中隔造成的穿孔、术后体位改变造成鼻塞、鼻尖和鼻小柱回缩以致鞍鼻等并发症的发生，达到恢复鼻腔通气功能的目的。因此，在鼻内镜下鼻中隔次全成形术更简单、安全、效果良好。

射频等离子消融治疗是采用黏膜下低温（40～70℃）消融打孔技术，通过射频能量使刀头与组织中的电解液形成薄层等离子体，使目标组织细胞以分子为单位逐渐解体，从而达到减少鼻甲组织容积、扩大鼻腔通道的目的。该技术对目标外组织的损伤轻微，仅在进刀部位留有直径2mm左右的“刀孔”和“隧道”，几乎保持了鼻甲黏膜的完整性，最大限度保留了纤毛功能，更符合鼻腔生理要求，术后局部水肿也较轻微。除了对鼻腔外侧壁鼻丘筛前神经分支的消融，又对鼻中隔前部双侧筛前神经鼻中隔支进行消融治疗，等离子消融能够最大限度地破坏筛前神经纤维，阻断对异常刺激的感受，降低鼻黏膜敏感区的敏感性，阻断腺体的分泌，达到治疗的目的。由于保留鼻中隔软骨，双侧筛前神经鼻中隔支的消融治疗可避免鼻中隔穿孔的发生，鼻中隔次全成形可确保鼻腔反射和喷嚏反射弧感受器的主要部位和变应性鼻炎发作的扳机点消融阻断的有效治疗，又避免了并发症的发生。术后的鼻腔结构的正常可保证药物和免疫治疗收到较好的效果，并减少患者的用药剂量和时间。

本组资料表明：采取鼻内镜联合射频等离子消融治疗并有鼻中隔偏曲的变应性鼻炎，具有方便快捷，缩短手术时间，痛苦少，康复快；无明显并发症，未发现感染、出血、鼻腔粘连等现象，具有很高的安全性，该方法具有较好的临床应用价值。但由于临床观察样本较小，且随访时间较短，其远期疗效仍有待进一步探讨。

[1]中华医学会耳鼻咽喉分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.变应性鼻炎诊断标准及疗效评定标准(1997年修订,海口)[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(3)：134-135.

[2]顾之燕,顾瑞金.变应性鼻炎的非免疫学因素[J].天津医药,1991,19(7)：445-448.

[3]孙树岩,董震,卜国铉,等.筛前神经与常年性鼻炎关系的解剖学研究[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1990,25(4)：216-217.