巩泽远

河南宁陵县人民医院 宁陵 476700

暴发型小脑出血10例临床分析

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小脑出血;暴发型

小脑出血是临床上一种急危疾病,其发病突然,病残率和病死率较高,特别是暴发型小脑出血,发病急进展快,往往小脑体征来不及表现迅速进入昏迷状态,若得不到及时救治将迅速死亡。现将我院2006～2010年收治10例暴发性小脑出血病人分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 10例患者中男4例,女6例;年龄38～78岁,平均 54岁。

1.2 发病情况 本组由于情绪波动发病3例,1例38岁女性由于与人争吵,由地上坐起时突发昏迷,1例打牌时由于情绪激动刚说出头痛继而昏迷,1例在自己建房结束、吃饭后发病;睡眠状态下发病1例,为78岁女性,晨起家人发现其昏迷在地。

1.3 临床表现及诊断 本组病人均以意识障碍入院,来院时都有不同程度意识障碍,昏迷深浅不一,均经CT确诊为小脑出血。其中瞳孔散大2例,伴有呼吸骤停2例,破入脑室4例,其中2例脑室铸型。

1.4 治疗与结果 本组手术7例,呼吸骤停者急诊气管插管、人工复苏后行手术治疗。恢复良好4例,重残1例,死亡2例;保守治疗3例,1例为78岁高龄患者,家人不同意手术,于第3天死亡;2例双侧瞳孔散大、固定,强力脱水降颅压无反应,失去手术时机死亡。

2 讨论

小脑位于后颅凹,体积较大,而后颅凹空间较小,除枕骨大孔无其他结构与颅外相通,邻近结构重要,脑脊液循环通路的第四脑室紧邻其后,生命中枢脑干与其相邻,小脑少量出血表现为小脑功能损害症状,如头晕、枕部头痛、呕吐、肢体共济失调等,而大量出血小脑受损症状往往来不及表现而迅速出血,脑干受压,使脑干网状上行激活系统受到损害,出现意识障碍;呼吸中枢受压出现呼吸功能抑制如呼吸骤停;锥体束受压而出现肢体瘫痪;脑脊液循环通路受阻出现急性梗死性脑积水情况,甚至急性小脑扁桃体下疝而导致突然死亡。本组10例病人均因出血量大、进展迅猛,小脑损害症状来不及表现而迅速出现脑干损害症状、意识障碍。其中有呼吸抑制2例,1例在入院行颅脑CT检查时出现呼吸骤停,急行气管插管并手术治疗,术后恢复良好,生活自理,能干简单家务活;对于脑室铸型1例急行脑室穿刺外引流后行小脑血肿清除术,因血压居高不下于第3天再次出血死亡;对于双侧瞳孔散大固定2例强力脱水降颅压,瞳孔无回缩,失去手术时机而死亡;78岁高龄1例,虽双侧瞳孔未散大,家人放弃手术,保守治疗3 d水肿高峰期未度过死亡。

手术方式：本组手术病人均采取开颅血肿清除术[1]。根据出血部位,对于近蚓部和近中线处出血采用后正中切口打开环枢,清除血肿,打通脑脊液循环通路,骨窗相对较大,减压彻底。若后颅窝血肿较大,已压迫脑干延髓出现呼吸循环衰竭时,急性脑积水可使其病情迅速恶化,此时应快速行侧脑室穿刺引流以降低颅内压力[3]。本组先行脑室外引流而后再行血肿清除1例,因血压居高不下再次出血死亡。本组后正中开颅4例,术后恢复良好3例,死亡1例;对于小脑半球偏于一侧者行旁正中切口,开颅迅速,手术时间短,骨窗相对较小,术后恢复良好1例,重残1例,死亡1例。

出血量与转归：本组出血量均＞15 m L,血肿直径＞3 cm,血肿最大达30m L,出血量越大,预后越差,病死率越高,甚至直接因小脑扁桃体下疝而死亡。血肿局限于小脑内者预后相对较好,病死率亦低,术后无脑积水发生,而血肿破入脑室内者有脑积水发生;本组术后发生脑积水1例,血肿＞20 m L并破入脑室者死亡2例。

小脑出血占高血压脑出血10%左右[2]。近年来随着人们生活条件的改善和医疗水平的提高,人的寿命亦得到延长,老年人所占社会比例增高,故动脉血管粥样硬化、高血压病人比例亦相对增多,而高血压最危急并发症为脑出血,其特点是发病快,病死率高,恢复慢,且常恢复不完全,遗留不同程度的神经功能障碍,多在动态下如：情绪激动、精神紧张、过度疲劳等原因引起的血压骤然升高的情况下起病。本组动态下发病8例,静息状态下发病2例,其中1例在睡眠时发病。本组有高血压病史8例,2例不详,所以对于高血压的人群应控制血压,避免过度劳累,注意情绪控制,不宜过于兴奋、紧张,以预防脑出血的发生。

对于少量小脑出血,易保守治疗,但是对于暴发性小脑出血,因出血迅猛、量大,一经确诊应迅速行手术准备,争取尽快手术,即便有呼吸功能抑制,快速解决其对脑干的压迫,解决梗阻性脑积水,使病人得到良好的恢复。但保守治疗结果明显差于手术治疗,手术治疗是暴发型小脑出血唯一有效的治疗手段;术后应有效控制血压,避免因血压过高而导致再次出血。

[1]王忠诚主编.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社,1998：688.

[2]刘承基主编.脑血管外科学[M].南京：江苏科学技术出版社,2000：315.

[3]刘佰运,江基尧,张赛主编.急性颅脑创伤手术指南[M].北京：科学技术出版社,2007：142.

R743.34

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1673-5110(2011)07-0066-02

(收稿2011-01-13)