路 瑜 赵颜俐 苟春雁

重庆市中医院（重庆400021）

张西俭主任医师为第4批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，重庆市著名中医专家，从医43年，学验俱丰。现结合病例将张师治疗类风湿性肺纤维化的思路举隅如下。

1 临证辨治

类风湿性关节炎在肺部常累及肺间质，引起慢性间质性肺炎，逐渐发展为弥漫性肺间质纤维化，属继发性肺间质纤维化。在疾病的早期可因症状不明显而易被忽略。患者常有较长时期的咳嗽、咯痰、气短、呼吸困难等症状，严重者可因换气功能严重障碍出现紫绀及杵状指。本病与人体自身免疫有关，现代医学多用激素治疗。近年来应用中药治疗肺纤维化日渐受到重视，单味药以川芎、丹参、防己、三七、红花、刺五加等常用，动物实验研究发现上述中药有抗炎、改善循环、增强机体免疫功能、抑制变态反应及抗纤维化的作用，因而临床应用日趋增多，但复方研究较少。张师在吸取现代研究进展的基础上坚持辨证施治的原则治疗肺纤维化，取得了一定疗效。

张师将肺纤维化归结于“痹证”范畴，以其病位在肺而称其为“肺痹”，寓意在于“肺络痹阻不通”之意。究其病因，认为不外痰阻、血瘀、气虚、肺脾肾亏损等，属本虚标实之证；治疗时当先治其标，后图其本，采取祛痰除湿、活血化瘀、健脾益气、补益肝肾等治疗方法，可取得较好疗效。

张师通过仔细观察，认为本病与肺脾肾三脏有关。疾病早期出现咳嗽、咯痰等症，是痰浊壅肺的表现，痰浊壅滞、气血运行不畅，则肺络闭阻不通，可见紫绀、面黑等；痰浊内聚困脾，脾运失施，引起体内水湿运化失调，表现为食欲不振、恶心、肢体肿胀等，脾气虚则体内水谷精微之气不足，加以先前的肺气不足、人体后天失养，则可能表现出诸多伴随症状；累及肾脏，出现喘累、心悸等症，最后危及生命。对于其治疗，张师认为应先开通肺脉、排痰除湿，方能使呼吸通畅，顺利吸入清气，完成肺之宣发肃降；继以活血化瘀治疗。因痰湿阻滞日久，肺之细小脉络血行不畅出现瘀阻，故必须施以活血通络之法；益气健脾是很重要的方面，通调水道、运化水谷，可使水谷精微得以正常吸收和输布，以收扶正克邪之效；最后当补益肺肾以治本。总之，必须在四诊和参的基础上分阶段综合应用祛痰、活血、健脾、补肝肾诸法，才能取得满意疗效。

2 典型病例

肖某，男性，81岁，2008年12月29日初诊。因反复咳嗽、喘累伴双下肢水肿2年余就诊。患者3年前在某医院诊断为类风湿性关节炎伴间质性肺炎、肺纤维化。既往有高血压、冠心病、糖尿病病史。就诊时症见：心悸、喘累、倦怠乏力、思睡，时咳时止，双下肢水肿，纳呆不思食、不知饥，伴恶心，面色黧黑，双目眶发黑，指凉，舌红、有瘀斑，苔厚酱黄腻，脉滑、虚弦、结、数，细辨可发现脉气浮亢、根气不足。辨证为气虚痰瘀交阻，治以祛痰除湿为主，佐以益气健脾。处方：黄芪60g，当归15g，竹茹15g，胆南星 15g，川贝母粉 6g（冲服），排风藤 30g，白术 24g，薏苡仁 100g，僵蚕 15g，石斛 30g，茵陈蒿 30g，射干 10g，枇杷叶 10g，郁金15g，大腹皮 15g，木通 10g ，刘寄奴 15g，三七粉 3g（冲服），白鲜皮15g。12剂，水煎服，每日1剂。2009年1月12日复诊，脚肿缓解，咳嗽减轻，但恶心，不思饮食，大便正常。脉细，虚弦而滑，细辨可发现脉气有所恢复，浮势减轻，舌红有瘀斑，苔黄厚腻，中有裂纹。前方去胆南星、木通、大腹皮，加法半夏、扁豆、砂仁、紫苏梗、黄连，再服12剂后，恶心胸闷等症减轻，脉转沉细、带弦滑、偶结，舌红，仍有瘀斑，苔白腻，面色黧黑、目眶黑。在痰湿去除之后，便施以健脾益气为主，兼活血化瘀，处方：太子参30g，生白术 15g，扁豆 30g，茯苓 24g，山药 30g，砂仁 10g后下，莪术15g，白鲜皮 15g，黄芪 50g，川贝母粉 6g（冲服），僵蚕 10g，刘寄奴15g，昆布 15g当归 15g，桃仁 15g（打碎），橘核 15g。此阶段的治疗在健脾益气的基础上增加了行气活血通经之品，旨在疏通肺络，改善肺功能。经治10个月，患者精神状态好转，食欲增加，无恶心不适，偶咳，无明显肺部症状，无喘累心悸等，面部色泽逐渐向正常转换，目眶黑色渐淡。复查肺通气功能正常，胸部CT见肺部纤维化无恶化表现。症状缓解满意，继予服益气扶正、活血通络膏方调养1年，病情稳定，现仍在后续治疗中。