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晁恩祥教授治疗急症及急性热病学术思想初探*

2011-02-11李际强张忠德

中国中医急症 2011年1期
关键词:急症宣肺承气汤

李际强 张忠德 韩 云

广州中医药大学第二附属医院(广东广州510120)

晁恩祥教授系全国名中医、中华中医药学会急诊学会主任委员,在中医肺系疾病与急症的治疗中积累了丰富的经验。现对其治疗急症的学术思想进行初步总结。

1 “急则治标,祛除病邪”为治疗急症的治疗大法

晁师认为急症一般起病急,传变快,危害大,故需要根据辨证迅速祛除病邪。如慢性阻塞性肺疾病急性加重期,虽虚实夹杂,但宜以祛邪为先,或解其表,或清其里,或温化寒痰,或清化肃肺,或燥湿理气。再如急性感染性疾病,患者常表现邪实之象,故应根据外感邪气性质,及时清除病邪,如热邪壅盛者,应清热解毒;寒邪凝滞者,应辛温散寒;湿邪为患者,宜淡渗利湿,或芳香化湿,或清热燥湿等;燥邪伤人,可生津润燥。因此,急症阶段当以祛邪为要,中医截断思维即是此意。邪气渐减时,当及时固护正气,或施以扶正祛邪之法。

2 下法在急症中的应用

下法是通过荡涤肠胃、排出粪便,使停留在肠胃的有形积滞从大便而出的一种治法。适用于燥屎内结,冷积不化,瘀血内停,宿食不消,结痰停饮以及虫积等。下法有温下、寒下、润下、逐水、攻补兼施之别。《素问·五脏别论》曰“魄门亦为五脏使”。“魄”通“粕”。肛门传送糟粕,故名魄门。肛门乃人体九窍之一,在生理、病理上与五脏有密切关系,其正常启闭有赖于心神的主宰、肝气的条达、脾气的升提、肺气的宣肃、肾气的固摄。同时,五脏浊气通过肛门排泄,若肛门不能为五脏泄浊,则五脏功能亦可因此失调。从现代医学的角度上看,下法可使胃肠蠕动加强,促进排便或排气,腹压降低,使膈肌运动幅度增大,直接改善患者的呼吸功能。下法还可使滞留于肠道的病原体及其毒素和各种肠源性有害物质、机体代谢产物排出体外,促进机体的新陈代谢,改善微循环,从而保护机体重要脏器心、肺、肝、肾、脑生理功能,起到通腑护脏作用。依据此理,下法可用于治疗多种脏器的疾病,尤其治疗危重症如心肌梗死、支气管哮喘、呼吸衰竭等疾病可获显著疗效。

在内科急症中,晁师下法常用于退热、消胀止痛、平喘、止血、解痉、醒脑开窍以及逐水等方面。如里热实证,可用承气辈下之;如寒积腹痛,可用大黄附子汤、三物备急丸;如胸胁满痛者,可用大柴胡汤;里热炽盛、腑实燥结所致神昏窍迷者,选用通腑泄热法,可用牛黄承气汤;伤寒或温病,邪热内结;或热痢里急后重,选用急下泻热,除阳明腑实之积滞,使热结从下而解,同时寓急下存阴之意,可用寒下之承气类;用下法治疗实喘,选用宣肺通便泻热,可用宣白承气汤;肺胃热盛伤及血络所致的吐血、衄血,选用泻热通下、釜底抽薪而达止血之法,可用凉膈散、泻心汤等;阳明热盛,灼伤阴液,筋脉失养而致的痉病,可用大承气汤或增液承气汤;水湿内聚于胸腹,或水停胸胁而暴肿胀满,气急喘促,或腹大如鼓,二便闭结,水饮内停,病属危急,脉沉实有力,苔白腻者,选用急攻水饮之法,可用舟车丸、十枣汤、牵牛子粉、甘遂末等逐水通腑。

3 祛邪平喘法的应用

喘证是以呼吸喘促为主要表现的证候,可因肺系疾病或其他脏腑疾病引起肺气上逆,肺失宣降所致。临床可见呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧。喘证有虚实之分,急性发作者以邪实为主,外感六淫、痰饮、肺火、肺郁等均为常见之邪气,邪气不除,肺气不降,故气喘难平。因而晁师在治疗喘证时注重祛邪气以平喘,如晁师认为咳嗽变异性哮喘与风邪相关,因而确定疏风宣肺、缓急解痉、止咳利咽的主要治法,基本方组成为炙麻黄、紫苏子、紫苏叶、杏仁、蝉蜕、地龙、僵蚕、射干、牛蒡子、炙杷叶、紫菀等。但由于个体差异,治疗应随证加减。如同为风邪犯肺,偏风热者,常见有咽中痒有少许黏痰不易咯出,或咯出少量黄痰,加入清肺化痰药。又有风邪犯肺,见有寒象者,如少痰、见冷风咳嗽加重、咽中痒,常加入疏风散寒辛温之品。因肺与大肠相表里,在肺之邪浊可通过清泻肠胃而得以治疗,故可用下法治疗实喘,选用宣肺通便泻热法以平喘。

4 治疗急性热病(包括传染病)的经验

急性热病包括了急性感染性疾病与传染性疾病,如2003年流行的SARS及现有散发的流行性感冒与人禽流感等。晁师认为中医学对温热病、温疫病治疗有丰富的经验,可运用于传染病,既往SARS从整体出发进行辨证论治取得了一些效果。晁师强调目前仍应当继续努力,不断分析传染病的病因、病机,注意疾病的动态发展。例如对于SARS治疗,晁师认为,从该病的发病过程看,病机为病毒伤人,正邪博击,出现以肺为中心的热毒损伤,同时温邪内蕴,脾胃受邪,后期出现气阴两伤与血瘀痰阻。该病变化多端,治疗亦应用温病理论辨证论治,应用祛邪、解毒、清热、宣肺、止咳、化痰、平喘、祛湿、泻肺、化浊、养阴、益气、降逆、活血、健脾、和胃等法,视患者邪正情况的不同选用不同治法治疗。晁师参与人禽流感的救治与国家中医药防治人禽流感的方案的制定,其认为人禽流感发热时间较长,符合温病学家描述的温疫发热,即《温疫论》所谓“温者热之始,热者温之终,温热首尾一体……又名疫也”,具有起病急、来势猛、传变快、变化多的特点,具备了毒、热、湿、瘀、虚、脏衰的证候要素表现,乃病毒潜于半表半里发病,邪传于表发于卫分、气分,传于里而入肺胃,毒热伤及营血及脏腑阴阳。因此毒犯肺卫者,予以清热解毒,宣肺透表;毒伤肺胃者,予以清热解毒,祛湿和胃;毒热壅肺者,予以清热泻肺,解毒化瘀;热入营血证者,予以清营凉血,活血通络;元阳欲脱者,予以益气固脱,回阳救逆。

晁师治疗急症,除强调“急则治标”、“急症当祛邪,邪祛正自安”外,还注重辨证论治,重视对疾病过程、阶段证候的治疗。尤其是对急性病毒性疾病,中医清热、解表、化湿等方药可能具有抗病毒作用,但并非完全针对病毒,而是强调整体观念及辨证用药,针对证候和病机的变化过程整体治疗,从而达到改善症状,调节机体抗病能力等目的。因此,从另一个角度讲,中医药具有一定程度的非特异性抗病毒作用。

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