易加宝

(南京市江宁区横溪街道丹阳社区卫生服务中心 南京 210000)

卫生部统计资料表明,我国城市人口心脑血管疾病居死亡原因之首,而高血压是其总死亡的第一危险因素。据调查资料显示,我国60岁及以上老年人群高血压的患病率为49%,而老年高血压是导致老年人脑卒中、冠心病、充血性心力衰竭、肾衰竭、主动脉疾病的发病率及死亡率升高的主要原因,老年高血压发病率较高严重威胁着老年人的身体健康。因而进一步探讨老年高血压的特点及治疗有着重大的意义。本文通过总结多年临床经验并参考文献资料以探讨老年高血压。

1 老年高血压的特点

1.1 常见血压昼夜节律异常,血压波动大,易发生体位性低血压

老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高,表现为夜间血压下降幅度不足10%或超过20%,因而使心、脑、肾等靶器官损害的危险性大幅增加。较年轻患者,老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为密切。随着年龄增长,老年患者的压力感受器敏感性降低,而动脉壁僵硬度增加,顺应性降低,随情绪、体位和季节的变化血压易出现较明显的波动。

1.2 常与多种疾病并存,并发症多

老年高血压患者常合并冠心病、糖尿病、心力衰竭、高尿酸血症、高脂血症、肥胖症等,心脑血管意外的发生率和复发率明显增加。这些疾病的存在降低了老年高血压患者的耐受性,疾病之间的药物相互作用极大地影响高血压治疗效果。老年高血压患者若血压长期控制不理想,更容易发生靶器官损害,心脑血管病死亡率以及总死亡率显著高于同龄的正常人。

1.3 收缩压增高为主,脉压增大

老年高血压常见单纯收缩期高血压。老年人群中单纯收缩期高血压所占比例达60%以上;老年人动脉顺应性,特别是大动脉的顺应性降低,动脉硬度增高导致的收缩压升高、舒张压降低,并且舒张压在60岁之后开始逐渐降低,然而收缩压却随着年龄逐渐升高,因而脉压逐渐增大。脉压是反映动脉弹性的指标,老年人脉压增大是重要心血管事件的预测因子。越来越多的流行病和临床研究证明,收缩压与脑卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒张压有更强的相关性。

1.4 老年高血压控制率低

60岁以上人群高血压的发病率是40～59岁之间人群发病率的2倍。虽然近年来老年高血压的知晓率有所改善,但是血压的控制率仍不理想(仅仅50%得到治疗)。

2 老年高血压的治疗

2.1 治疗原则

老年高血压降压目标为收缩压降至150mmHg以下,如能耐受,还可以进一步降低。但降压幅度不宜过大,降速不宜过快,应平稳降低血压。如果并发心力衰竭、肾功能不全和糖尿病,应将血压降至<130/80mmHg。老年高血压患者,在进行降压药物治疗的同时,应将采取积极有效的改善生活方式视为老年人降压治疗的基础。同时,还应注意综合控制多重危险因素,控制好血糖、血脂,积极治疗并存疾病。

2.2 药物治疗

用药原则是:(1)降低外周阻力,增加心脑肾等重要器官的血流量,预防或逆转长期高血压导致的心,脑,肾靶器官的损害。(2)开始治疗用单药或小剂量的2种药物联合治疗如第一步治疗不达标可再加另一种药,血压达标,维持用药,量使用长效降压药以平稳有效控制血压,副作用也小。对2级以上高血压一开始就用小剂量的联合治疗,要实施个体化治疗原则。(3)应用新药或增加剂量前后,均应测量坐位和立位血压,以防止直立性低血压发生。(4)优先选择1次/d给药,药效可持续24h,保证全天平稳降压。合理选择降压药物不仅有利于控制老年高血压患者的血压,更重要的是降低患者心脑血管疾病的发病率和病死率,达到预防脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全并减少心血管事件的目的。

对于轻中度老年高血压,不伴有高尿酸血症,患者可选用小剂量利尿剂,作用温和且持续时间长,降低收缩压作用比舒张压更显著,是治疗老年人高血压的较好选择,特别适用于单纯性收缩期高血压患者。小剂量利尿药能避免低钾血症、糖耐量降低和心律失常等不良反应。利尿药价格低廉,有利于长期服用。一般可选用氢氯噻嗪。老年高血压可用长效钙离子拮抗剂。如非洛地平、氨氯地平等。钙离子拮抗剂通过阻断血管平滑肌细胞钙通道来降低周围血管阻力,起到降压作用,不会引起血糖、血脂代谢明显紊乱,此外,还有强大的扩冠作用,不良反应轻,耐受性好,而老年性高血压其血流动力学改变均以低输出量、高外周阻力和低肾素为特征,因此,钙离子拮抗剂在老年高血压治疗中是一种不错的选择,对合并冠心病、心绞痛者尤为适用。

对于伴有糖尿病、糖尿病肾病、心力衰竭、冠心病、心肌梗死、慢性肾病、中风复发的老年高血压,血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素受体拮抗剂应作为首选。血管紧张素转换酶抑制剂能显著降低心力衰竭患者的总病死率,对改善心肌梗死后心功能、2型糖尿病、糖尿病肾病等的病情具有良好的效果,用于老年人高血压的治疗更有降低心脏前后负荷、不增加心率、不降低心脑肾血流量、不引起直立性低血压、无停药及反跳等特点。因老年患者中慢性阻塞性肺疾病发生率显著增高且常以咳嗽为重要临床表现,服用血管紧张素转换酶抑制剂过程中常常不易鉴别咳嗽的原因,故对于有适应证的患者可首先考虑使用血管紧张素受体拮抗剂。LIFE研究发现与阿替洛尔比较,氯沙坦可以抑制肾小管对尿酸的重吸收,降低血尿酸水平,氯沙坦组不良心血管事件获益有30%来自于对血尿酸的降低。因而临床上对于伴有高尿酸血症、痛风的老年高血压宜首选氯沙坦钾;如果效果不佳,可与钙离子拮抗剂联合治疗。

β-受体阻滞剂在老年患者中降压作用可能较利尿剂、钙离子拮抗剂略差,但对于合并青光眼、冠心病心绞痛、心肌梗死、心衰者仍可首选。

老年高血压往往很难用一种降压药物控制而达到理想水平,因此临床上常需联合用药治疗。联合用药在增强降压疗效的同时,通过降低用药剂量降低了不良反应的发生,更由于两药互补的作用机制,使各自的不良反应得到抵消。对于难治性高血压可选用3～6种药物联合治疗,一般来说都能取得良好疗效,如仍降压效果较差,应进一步排除其他继发性高血压可能。

2.3 非药物治疗

非药物疗法有助于减少降压药物的用量,减轻药物的不良反应。(1)生活方式改变,保持有规律的生活按时作息,保证充足睡眠,纠正熬夜等不良习惯。(2)参加力所能及的有氧运动,每天坚持散步1～2h或其他轻中度体育活动如打太极等。(3)饮食习惯的改变,戒烟限酒,低糖,低脂,低盐(每天少于5g,多吃蔬菜,多吃高蛋白饮食,适量补充维生素及微量元素等。(4)保持情绪稳定,心态平和,避免精神刺激,什么事都要看的开,豁达的情绪是长寿的根本。

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