闫丽芹

(长春市妇产医院 长春 130042)

护理记录是护理人员在护理过程中对患者病情观察和实施护理的原始文字记载,也是护理管理的重要组成部分,是提高护理质量最直接可见的衡量标准。目前由于护理人员的大量流失,年轻护士对护理程序和记录书写不完善,缺乏针对性、重点性,在住院期间缺乏护理过程的客观记录,导致了护理记录严重不完善,特别是危重患者病情变化快,护理措施多,在抢救过后护理记录做不到及时、完整、有效的补充,成为导致各种医疗、护理纠纷中争论的焦点和依据。因此,提高危重患者护理记录质量,对危重患者进行必要、有效地护理措施,完善护理记录,有效提高书写质量,减少医疗纠纷,是提高医院总体水平和质量的有效手段。

1 危重患者护理记录书写质量在护理管理中的地位

随着社会的发展,各种疾病的危重患者发生机率逐年呈不断上升趋势,危重患者护理记录书写质量作为体现医院的护理管理水平在医院护理质量恒定中起着重要的促进作用[1]。危重患者由于病情重,发展变化快,观察和检测各项生命体征和进行各种必要的抢救和护理措施时,对护理记录不能及时记录,抢救完成后由于漏记、忘记直接导致了医疗纠纷的发生。加强有效及时的护理记录,加强护理记录中书写内容和质量的管理,是保证医院健康发展,提高医疗护理质量,减少医疗事故和纠纷的重要前提。

2 护理记录书写中存在的漏洞

随着护理模式的不断转变,人们对自身生命重视和法律意识的提高,医疗纠纷已成为困扰医院和医护人员的重要项目,而护理记录则是导致医院败诉的重要原因之一。护理记录书写不规范、记录不清、内容不全都是护理记录书写中存在的主要问题,主要表现在:(1)护理人员法律意识淡薄,在书写护理记录过程中字迹潦草,对错字进行涂改、刀刮,重要的护理措施漏记,与医嘱前后不一致;(2)护理人员缺乏专业知识,对患者病情变化描述不连贯,病情记录未突出重点,语言没有连贯性和未使用医学术语。(3)工作态度不认真、记录不一致。由于危重患者抢救时来不及记录病程,过后只补记用药及抢救过程,对抢救后患者的病情及有无好转情况未及时记录,而且与医生的病情记录不吻合,尤其是在病情变化、抢救、死亡等时间方面,如在吸氧管拔出后仍有吸氧记录,大大降低了护理记录的真实性。(4)护理记录过于简单。护理记录不能真实有效的反应病情的动态变化,如危重患者应每30分钟测量生命体征1次,但在护理记录上没有体现出,对各种标本、吸氧、心电监测检查的时间上也不及时、不完整。(5)缺乏沟通。由于医生和护士的工作压力大,其之间缺乏有效的沟通,导致在医生下医嘱和护士书写护理记录抢救时间、病程、用药时间上出现严重的不一致,在发生医疗纠纷时为医院带来很大影响。

3 加强危重患者护理记录书写,提高护理质量和管理

3.1 提高法律意识,加强知识培训

加强对医护人员法律意识的培训,让护士从心理上认清用法律保护自己,加强护理人员安全管理,必须做到知法、懂法、用法、改善服务态度,提高整体服务水平和医疗安全防范意识。组织护士认真学习《医疗事故处理条例》及有关法律知识,用典型案例教育广大护士,使其认识到如果平时记录不认真,发生护患纠纷时,就会失去为护理工作辩护的机会[2]。将法制教育贯穿于护理工作的全过程,加强自我保护,做到真实、准确、完整、客观、规范地书写护理记录,从而避免书写过程中的缺陷。

3.2 加强理论知识和业务能力培训

加强理论知识培训和护理记录书写。由于年轻护士在临床中的大力应用,许多护士对实践操作和业务水平不熟悉,在对危重患者护理过程中紧张、慌乱,对医嘱不能正确的执行,与医生之间不能相互配合。应加强专科知识培训和护理记录书写内容及规范的学习,提高护士观察病情变化的能力,对抢救过程积极熟练的进行操作,树立护理记录书写的质量意识,对护理记录中存在的问题及时进行讨论、分析,动态的记录反映病情变化的过程,将各种治疗、护理效果、病情观察结果详细、完整的记录到整个护理记录中,当患者有病情变化时,能及时发现并记录,交接班时应做好各种记录并同前一班要有连贯性。

2.3 加强护理记录书写质量控制和检查,提高书写质量

护理记录是提高护理质量和护理管理的重要组成部分。做好并记录各种护理措施,并做好记录单的检查核对,提高护理记录书写质量。定期对科室的护理记录进行抽查,落实环节质控与终末质控,对存在的缺陷进行分析、总结,提出改进措施,使护理记录书写更趋标准化,规范化,使书写质量不断改进,从而确保护理文件的质量,作为指导临床护理实践的重要内容和依据。

总之,护理记录是直接反映医院护理质量整体水平,提高护理质量的重要标准,也是提供诊疗服务,促进医院发展的衡量依据。提高护理人员自我保护意识,加强护理文书书写规范化及专业知识的培训,不断总结和完善,狠抓护理质量过程管理,规范护理人员临床医疗护理行为,才能保障护理人员安全,提高护理质量,促进医院发展。

[1]任伶俐,胡定伟,吴玉琼.危重患者护理记录质量持续改进的实践与效果[J].护士管理杂志,2010,6:54～55.

[2]刘家庆.对护理记录质量的检查分析[J].中国社区医师(医学专业),2009,16:234.