卢德强

(吉林省梅河口市友谊医院麻醉科 吉林梅河口 135000)

氯胺酮主要用于不需要肌肉松弛的短小手术,但由于术中常有唾液分泌增多,颅内压、眼压升高,偶有喉痉挛和气管痉挛等副作用,临床往往很少应用,失血性休克早期气管插管诱导时应用氯胺酮常收到事半功倍的效果。我院从2008年至2011年间行失血性休克抢救手术80例,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组80例,男61例,女19例,年龄12～79岁,其中脾破裂30例,宫外孕破裂31例,四肢骨折10例,上消化道出血5例,其他复合伤4例,患者均有失血性休克的表现,自诉头晕、口渴,表现为表情淡漠,面色苍白,脉搏细弱,四肢湿冷,失血量在2000～3000m L。

1.2 监测项目

麻醉期间常规常规监测心率(HR)、血压(BP)、心电图(ECG)、血氧饱合度(SPO2)、尿量、动脉血气分析。

1.3 麻醉方法

病人入室后迅速建立两条以上上肢静脉扩容通道,保持呼吸道通畅,面罩供氧,均采用气管插管静脉复合麻醉,饱胃及困难插管行清醒气管插管,或者留置胃肠减压管,在诱导时挤压呼吸气囊减半,同时助手手掌按压胃区,以免潮气量过大,导致胃内容物返流,误吸。合并气胸的患者行胸腔闭式引流,诱导前给予:盐酸戊乙奎醚,成人0.5～1mg,小儿0.01～0.02mg/kg,皮内注射;咪达唑仑0.02～0.04mg/kg;芬太尼1～2ug/kg;顺苯磺酸阿曲库铵0.1～0.15mg/kg;依托咪酯0.2～0.4mg/kg;氯胺酮1mg/kg静脉诱导气管插管。特别指出,若患者年龄大或病情危重,全麻诱导药需用生理盐水稀释后再缓慢静注,以免全麻加深过快,加重抑制循环系统,引起血压骤降和反射性心跳骤停。气管插管成功后,接麻醉机机械通气,潮气量8～12mL/kg,呼吸频率:12～15次/min,间断静注顺苯磺酸阿曲库铵,持续泵入瑞芬太尼和异丙酚维持麻醉,晶体液以复方林格氏液为主,胶体液给予羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液,晶体液:胶体液按3:1输入,同时积极联系血源,必要时给予加压输液、输血,纠正酸中毒、应用血管活性药物。

2 结果

所有病例麻醉诱导平稳,无血压继续下降,疼痛完善,肌松效果好。其中2例主动脉破裂难以修补死亡,其余手术过程顺利。

3 讨论

休克病人因血容量不足,微循环灌注不良,而产生心、脑、肾等主要脏器缺氧性损害,因此患者对麻醉的耐受力明显降低,麻醉方法的选择要求对循环干扰小,又保证氧供,既要能满足手术要求,又不能加重休克,本组患者根据病情选用不同剂量的咪唑安定、芬太尼、顺苯磺酸阿曲库铵、依托咪酯、氯胺酮行气管插管全身麻醉,优点是气管插管可以保持呼吸道通畅和充分给氧,便于呼吸道管理。虽然芬太尼对循环抑制小,但常规剂量给予往往导致血压下降,使休克病人雪上加霜,所以芬太尼量应减少,为了加强抑制咽喉反射而给予氯胺酮,恰好能弥补这一点。氯胺酮对循环系统的影响:对心肌收缩有直接抑制作用,但它对心血管中枢和感觉神经系统有兴奋作用,一般情况下其兴奋作用占优势,故用药后表现为血压上升,心率加快,失血性休克或败血症休克,氯胺酮仍能使之升压,这对危重患者有利［1］,氯胺酮因可维持交感神经张力,增加心率和人体循环张力,用于低血容量、心包压塞、休克和发绀型行心病的麻醉诱导,有其优越性［2］。休克病人应用氯胺酮静脉注射后3～5min心率和平均动脉血压上升20%～25%,20min后逐渐恢复到用药前水平,这一特点使氯胺酮在休克病人麻醉中占有重要地位[3]。但对于危重的病人,尤其是心血管储备功能低下或儿茶酚胺耗竭的病人或广泛交感神经阻滞的病人,应用氯胺酮后可表现为严重的循环功能抑制,心肌收缩力减弱,心排血量降低,血压下降,需慎重[4]。

总之,小剂量氯胺酮有升压、抗休克、不增加末梢血管阻力的作用,甚至还使阻力降低,从而使脏器灌注量得到改善,加之术中应用血管活性药物,提高了对脏器的灌注压,保证了重要脏器的血供,因此,失血性休克早期病人,气管插管诱导,芬太尼与氯胺酮联合应用,不仅减少芬太尼用量,而且加强镇痛,还有提高血压的作用,可以说是一举三得,安全、有效。

[1]谢柏樟.实用麻醉技术[M].上海:上海科学技术出版社,2001:241.

[2]于钦军,李立环.临床心血管麻醉实践[M].北京:人民卫生出版社,2005:93.

[3]庄心良,曾因明,陈伯銮,等.现代麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2005:1327～1343.

[4]徐启明.临床麻醉学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2005:359～362.