张剑平 陈凯明

(1.广东高州市南塘卫生院; 2.广东省高州市人民医院 广东高州 525200)

临床上闭合性腹部损伤大多数由钝性暴力引起,病因常见的有从高处跌下、暴力碰撞、重力挤压、举打脚踢等,部分病人可因下部受打击而导致腹部内脏受损伤。闭合性腹部损伤的发生率逐年上升,其患者病情变化快,部分患者症状不典型,临床表现较轻、体征不明显,不能及时明确诊断而造成严重后果。现回顾分析我院2008年1月至2010年5月收治闭合性腹部损伤患者63例的临床资料,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月至2010年5月收治闭合性腹部损伤患者63例。年龄16～69岁,平均42.8岁。其中男46例,女17例。受伤原因:车祸31例,殴斗踢打19例,重物撞击8例,坠落伤5例。受伤部位:肝破裂25例,脾破裂31例,肠损伤15例,肠系膜损伤3例,肾损伤4例,2种器官损伤4例,3种器官损伤1例,5种器官损伤1例。受伤到入院时间30min～1周。

1.2 临床表现

精神差、面色苍白、口唇发绀、腹痛、腹胀、腹肌紧张、压痛及反跳痛等,出现休克36例,行诊断性腹腔穿刺63例均为阳性,B超检查明确诊断58例。

1.3 治疗方法

63例患者均行手术治疗。(1)脾破裂修补术12例,部分脾切除术9例,全脾切除+脾片移殖术10例;(2)肝破裂修补术13例,肝部分切除12例;(3)小肠部分切除术4例;(4)肾修补术3例。

2 结果

63例患者均接受手术治疗,痊愈61例,死亡2例,死亡率3.2%。2例患者死亡的原因是失血性休克继发多器官功能衰竭。

3 讨论

近年来,交通事故及高空作业坠落事故等日益增多,出现闭合性腹部损伤呈上升趋势,临床诊疗手段也显得日益重要。闭合性腹部损伤是直接或间接暴力引起,因作用部位、力度及持续时间等不同,临床出现损伤的情况不同,有时出现脏器损伤而临床表现不明显,必须连续密切观察伤情变化,重复使用各种检查手段,才能减少误诊和漏诊[1]。当发生腹外部位严重损伤,如胸部外伤、颅脑外伤等,引起心源性休克、血气胸及颅脑损伤,容易忽略腹部的症状和体征,可能会出现漏诊,在合并腹部脏器重度损伤等并发症时出现严重后果。因此,医护人员的主观因素致不能细心详尽收集资料、严密观察伤情、过分依赖个别或特殊检查结果和存在盲目乐观的侥幸心理等,均可导致延误诊断丧失最佳手术时机[2]。

闭合性腹部损伤应尽及早明确诊断,这是决定治疗成败的关键。本组63例病患者,及时腹腔穿刺、B超、腹透、CT等检查后临床诊断脏器损伤或明确肝、脾等脏器损伤,为争取第一时间手术治疗创造条件。临床上出现腹部损伤时:(1)明确有无腹腔脏器损伤；(2)判断何器官损伤及损伤程度;(3)还要注意有无其他部位合并伤。腹部脏器损伤后容易在短时间内出现休克,特别为实质器官损伤或大血管撕裂。当出现腹胀、腹式呼吸减弱或消失,腹膜炎体征出现早,多为空腔脏器穿孔。发现血尿、无尿或留置尿管困难时,往往提示泌尿系损伤等。

闭合性腹部损伤出现脏器损伤时,大多需要及早手术探查避免病情迁延、加重或继发严重并发症,因而有手术指征病例果断手术探查对预后至关紧要。本组63例病患者及时手术治疗,61例获得痊愈,而2例患者因失血过多,未能及时止血及纠正休克而继发多器官功能衰竭,最终导致死亡。手术处理原则是简单、迅速、安全,手术探查要仔细,处理要果断,引流要彻底。对实质性器官损伤要彻底清创,确切止血,通畅引流,不留死腔。对空腔脏器损伤要祛除病损、瘀血、渗漏物,修补损伤或切除损伤严重组织器官,恢复胃肠通畅功能,控制感染等。术中探查要有步骤地全面进行,(1)止血;(2)阻止胃肠内容物外溢;(3)系统检查[3]。因闭合性损伤约1/3以上是多脏器损伤,术中不能满足于发现一个脏器或一处损伤,应全面、认真、仔细地探查。切不可忽视隐匿部位的较小损伤。值得注意的是,由于脾脏具有抗感染、抗癌等免疫功能,尚有储血、造血、毁血、滤血、调节门静脉压力、合成凝血因子等多种功能,对维持人的免疫有重要意义,特别是对年龄较小的病患者。因此脾外伤在可能的情况下应行保脾手术或脾片移殖术,以保留脾脏功能。但肝损伤严重、修补困难时主张清创性肝部分切除,即肝破到哪就切到哪,以减少术后并发症,且尽量保留正常的肝组织。

[1]姜洪池,侯利民.腹部术中脏器损伤的诊断与剖腹探查[J].中国实用外科杂志,2003,23(6):392.

[2]徐健,窦天伟,陈欣,等.腹腔镜在闭合性腹部外伤诊治中的应用[J].中国微创外科杂志,2009,9:51～52.

[3]张阳,脾外伤促发脾囊肿的治疗体会[J].中国实用医学,2007,2(12):97～98.