刘培东 宋厚侠 贾继强 禇衍胜 王绪超 李桂侠

山东枣庄市峄城区人民医院神经外科 枣庄 277300

高龄高血压脑出血,具有发病率高、致残率高、病死率高、诊疗费用高的特点,其治疗仍是医学界最感棘手的问题之一。我院自2006-04～2010-06对60例老年高血压基底节出血病人施行了经颞入路显微外科治疗效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料男42例,女18例,年龄60～70岁34例,71～80岁26例,平均66岁。入院时均有高血压史,均为基底节区出血,合并有糖尿病或心脏病史者4例,在活动时发病50例,睡眠或休息时发病 10例。

1.2 临床表现本组病人起病均突然头痛呕吐,术前清醒22例,嗜睡12例,浅昏迷19例,中度昏迷7例。术前一侧瞳孔散大2例,均有一侧肢体瘫痪,有中枢性面瘫36例,病理征阳性50例,所有病人均行颅脑CT检查,其中在左基底节区28例,右侧基底节区 32例,血肿量25～100 m L,平均 50 m L,单纯位于基底节区出血42例,合并破入脑室者18例。1.3 手术时机及手术方式 发病后7 h内手术21例,8～48 h 34例,3～10 d 5例。插管全麻,CT定位,选取血肿最大截面确定手术入路。取颞部直或弧形切口,长约5 cm,用后颅窝牵开器牵开,咬除颅骨成直径约3 cm大小骨窗,十字剪开硬脑膜,于颞中回先穿刺血肿,置入手术显微镜,于颞中回前部皮层做1 cm皮层切口,分入血肿腔,在显微镜直视下行血肿清除,止血后放置脑室引流管于血肿腔内,并同时降颅内压及控制血压等常规治疗,血肿破入脑室者可行额角引流。

2 结果

本组60例中死亡2例,病死率3.33％,2例死亡病人均为中度昏迷,其余病人术后1～18 d清醒,平均1.3 d,1例术后第8天再次出血,行二次手术治愈,5例术后脑水肿,合并脑疝,1例保守治疗死亡,4例再次手术行颞叶部分切除,及颞肌下减压,3例治愈,1例死亡,术后6个月GOS评分恢复良好,病人可正常生活20例。中度残废,有功能障碍,但可独立生活28例。重度残废,清醒但生活不能自理10例。本组无植物生存,死亡2例。

3 讨论

高龄高血压脑出血的病人,常伴有全身小动脉不同程度的损害。据统计[1]60岁以上的老人,动脉壁顺应性明显降低,动脉弹性膜量（指血管的刚性）比青年人强 20倍,这说明老年人的动脉壁基本丧失了顺柔性；另外,动脉硬化的血管组织胶原蛋白含量增加,平滑肌细胞基底膜增厚,内层和中层出现玻璃样硬化,降低了血管的可塑性,不能顺应血压的波动。本组病人有50例在活动时发病,占83％。另外,基底节区豆纹动脉的解剖特点,致使脑出血的发生部位多于基底节区,约占60％[2],当血肿形成后,产生占位效应,血肿沿白质纤维鞘易于向阻力较低的脑室方向漫延[3],累及脑室壁并破溃于脑室。老年人在解剖和生理上都有其自己的特点：其一,随年龄的增大,脑组织发生明显萎缩,这就增加了颅内可供代偿的容积。据统计,在20～55岁的成年人,脑体积和颅腔容量之比值是固定的,约（92.2±1.6）％,而 60～69岁为89.60％,70～79岁为84.1％。当高龄病人发生急性脑出血时,由于可供代偿的颅内容积增大,这在一定程度上,可缓解血肿引起的占位效应及其所致的颅内压力增高,延缓病程的进展,为临床有效的治疗赢得时间。其二,老年人脑神经细胞代偿能力差,当发生脑出血时,虽然出血范围与中年人相同,而其神经系统损害症状和体征远较中年人为重,意识障碍程度也重。另外,由于老年高血压病人,全身各脏器的小动脉都有不同程度的改变,各器官的功能都有不同程度的损害。本组有4例病人已合并有糖尿病或心脏病；一旦发生急性脑出血,各器官就相互影响,这就增加了脑出血病人的复杂性和严重性,进而增加了脑出血的病死率。以往高龄高血压脑出血病人多开颅手术或钻孔引流治疗,但外科开颅清除血肿,创伤大失血多,对脑组织损伤大,术后脑组织反应重,增加老年人脑出血的病死率,而钻孔引流术虽然术中损伤较轻,但一般术中只能吸出少量血肿,不能直视下止血,术后再出血率高,微创手术血肿清除,有以下优点：（1）手术侵袭小,方法简单,入颅所需时间一般10～15min,手术时间一般为1～1.5 h,有利于抢救。（2）由于直视下操作,血肿清除完全,同时直视下止血彻底,本组血肿清除后36例（65％）见有活动性出血,因此显微镜下直视吸除血肿时对于出血血管可及时处理,静脉出血一般用明胶海绵或棉片压破片刻,多能达到止血目的,如无效可再用双极电凝止血,手术中要求精细轻柔的操作,尽可能减少脑组织的损伤。（3）手术创伤小,出血少。（4）小骨窗可用于术后观察颅内压而不需要修补,血肿清除后减压满意者脑组织塌陷于骨窗之下,触之较软,波动良好。术中常于血肿腔内放置脑室引流管,既可降低颅内压,又可观察术后有无再出血。硬脑膜均缝合,防止局部形成切口疝脑组织嵌顿加重脑水肿。所以更适用于老年人。

我们本着对高龄病人不增加大的创伤,减少脑组织的损害,不干扰全身其他重要器官功能的前提,采取安全有效简便的显微外科手术清除血肿的方法,治疗高龄高血压脑基底节区出血是一种行而有效的抢救方法,也是提高其生存质量的有效措施。但对于：（1）双瞳孔散大者；（2）发病后深度昏迷或有去脑强直表现者；（3）多发或散在的大面积脑内斑片状出血者；（4）丘脑出血；（5）脑动脉瘤或脑血管畸形所致脑内血肿者。均不适于显微外科手术。术后要重视患者的全身情况处理,估计短期内不能清醒者,尽早进行气管切开术,早期胃管鼻饲,控制血糖,纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。

[1]戴富林编译.实用老年神经系统疾病基础和临床[M].北京：中国科学技术出版社,1991：1-2.

[2]刘承基编著.脑血管疾病的外科治疗[M].南京：江苏科学技术出版社,1987：251-255.

[3]郭玉璞.高血压动脉硬化性脑出血64例临床病理研究[J].中华神经精神科杂志,1980,13（2）：84.