付 鹏 宁 波

山东泰安市中心医院 泰安 271000

我们自1996-01～2010-01,采用自制器械对346例脑积水患者实施微创脑室-腹腔分流术,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组男249例,女97例。年龄3个月～78岁,平均36.5岁。所有患者术前术后均行CT或（和）MR检查。其中交通性脑积水281例（外伤术后165例,脑血管病59例,炎症4例,原因不明53例）,梗阻性脑积水44例（肿瘤37例,脑囊虫 5例,血凝块2例）,先天性脑积水21例。

1.2 手术方法（1）引流管的处理：脑室端截取约9.5cm与分流阀固定,腹腔端在末端20～25 cm范围内用磨平的9号注射器针头打侧孔20～25对,即每隔 1 cm旋转 90°打侧孔一对。腹腔内放置引流管的长度＞30 cm。（2）操作：头部穿刺点定位于右（少数情况下为左侧）耳尖上方1 cm向后4 cm处,切口2～3 cm,在切口下端沿皮下打一放置分流阀的皮下隧道,长约5 cm。将颅骨（内板）磨开0.3 cm小孔（成人用手摇钻时,仅磨开颅骨外板和板障）。“十”字切开硬膜,用脑穿刺针（直径约2 mm）垂直脑表面穿刺,进针约3 cm时即有突破感,抽出穿刺针,让少量脑脊液涌出,以冲洗掉脑组织碎沫。将引流管脑室端缓缓送入脑室,深度约7 cm。于胸骨角外侧肋间处旁开中线约2.5cm,做0.3cm皮肤横切口,用自制通条打通两切口间的皮下隧道,将引流管引下,并放置好引流阀。再于脐右下方3 cm处做0.5cm皮肤纵切口,用通条将引流管引至此处。用自制带裂隙的腹腔套管穿刺针穿刺腹腔,将引流管导入腹腔。

2 结果

本组术后随访0.5～14 a,有 5例术后1～3周出现颅内感染,其中4例为脑外伤术后患者,1例为脑出血术后患者,其中3例抗炎治疗好转,2例终止分流。有2例出现过度分流所致的慢性硬膜下血肿,均为本组早期患者。有2例术后1～3个月出现引流管脑室端阻塞,均为开颅术后脑积液混浊患者。有19例（5.5％）术后超过10 a的患者分流管老化断裂,予以二次手术。其余患者均疗效显著。本组无1例腹腔分流管阻塞,无腹腔脏器损伤及肠梗阻等并发症,无死亡病例。

3 讨论

自Kausch首次应用脑室腹腔分流术治疗脑积水以来,经过近百年的临床实践,脑室腹腔分流术因其适应证广、操作简便、损伤小,已成为外科治疗脑积水的首选术式[1]。但因多种因素的制约,脑室腹腔分流术仍存在较多问题,如并发症的发生率较高,VPS各种并发症发生率依次是：分流通畅障碍9.11％、过度分流18.74％、感染10.28％、导管腐浊6.3％、硬膜下血肿 1.13％、脑室隔离0.48％、其他14.22％[2-3]。如何进一步的减少手术的创伤,有效地防治多种不同特点的并发症,成为神经外科领域的难点。本文将针对以上问题逐一阐述。

3.1 皮肤切口的选择（1）头皮切口：由影像学可知,侧脑室三角区的最佳穿刺点应为耳尖上1 cm（或外耳孔上4 cm）向后4 cm处,此点附近颅骨有一约4 cm×4 cm平坦区域,通过这一点的颅骨垂直线正好穿过侧脑室三角区的中间,且向侧脑室体部延伸。所以,此处既容易穿刺,又相对安全。本组病人均一次穿刺成功,无1例误伤或出血发生。骨孔仅钻开颅骨内板0.3cm,不但省时省力,减少创伤,还防止了头皮出血进入颅内形成硬膜外血肿的可能,同时也减少了感染机会。（2）胸部切口：选择胸骨角旁而不是锁骨下,是因为考虑上下两段皮下隧道间的距离尽量相等,以免通条长度不够或操作困难。选择肋间凹陷处是为了避免切口受摩擦而愈合不良。（3）选择从脐右下（左侧分流时从脐左下）进入腹腔,是为了将分流管腹腔端导入盆腔,以避开大网膜的包绕,此处穿刺相对安全。本组所有病人均无腹腔脏器损伤发生。为安全起见,也可先行人工气腹,用气腹针从脐右下皮肤切口穿刺后,注入气体约1000m L即可。

3.2 分流管的处理（1）一般认为分流管的头端可在额角前部[4],其理由为额角宽大无脉络丛,对侧脑脊液经孔流向分流管压力梯度小[5]。但因其操作路径较长,精确术中定位有难度。本组病人均选用脑室三角区穿刺,颅内约7 cm长,终点达透明隔即可。所有病人均未受脉络丛影响。（2）腹腔段应不少于30 cm,这样才能充分坠入盆腔。打侧孔不少于20对,以免被包绕阻塞。本组所有病人无腹腔阻塞情况发生。

3.3 并发症（1）脑室—腹腔分流术最常见的并发症是术后感染[6-7]。微创本身可减少感染机会,术中除严格无菌操作外,我们常规用无菌贴膜黏贴从头至腹部术区,宽度不少于20 cm。本组有5例出现术后感染,均为开颅术后脑积水病人,其中4例为颅脑外伤,1例为高血压脑出血,说明开颅术后病人感染几率较高。这可能与原来手术的污染有关。感染不能控制者应拔除分流管终止分流,必要时做腰大池外引流,以控制感染。本组有2例病人终止分流,无死亡病例。（2）较严重的并发症是过度分流所致的慢性硬膜下血肿。本组早期病人有2例出现慢性硬膜下血肿,均与分流管质量有关,近10 a来再无此种情况出现。（3）分流管阻塞是文献上报道的最长见的分流失败原因,文献报道发生率14％～58％[8-10],近端管阻塞原因除了脑组织碎块、血凝块阻塞和脉络丛阻塞外,脑室端位置不当可能为一主要原因[11-13]。本组病人有2例分流术后2～3个月后出现分流管阻塞。1例为外伤术后脑积水,1例为脑瘤术后脑积水。二次手术时发现引流管脑室端管腔内充填大量乳白色蛋白物,考虑与混浊的脑脊液有关。说明开颅术后病人脑脊液蛋白含量高或有形成分较多,分流管阻塞的几率较高。因此,开颅术后脑积水的病人做分流时,应考虑脑积液的混浊情况,必要时术中可行脑室冲洗,或先行脑室外引流,待脑脊液清亮后再行分流术。

综上所述,本病例组利用创新性的专利器械实行脑室-腹腔分流术,取得良好效果。

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