赵锋, 林响, 苏惠兰, 曹时珍, 郑凌

先天性肾上腺皮质增生症是由于肾上腺皮质激素生物合成酶系中某种或数种酶的先天性缺陷,使皮质醇等激素水平改变所致的一组疾病。常呈常染色体隐性遗传。由于皮质醇水平降低,负反馈抑制垂体释放促肾上腺皮质激素的作用减弱,致促肾上腺皮质激素分泌过多,肾上腺皮质增生和分泌过多的该酶作用前合成的激素和前体物。其临床表现和生化改变取决于缺陷酶的种类和程度,可表现为糖、盐皮质激素和性激素水平改变,出现相应的症状、体征和生化改变,如胎儿生殖器发育异常、钠平衡失调、血压改变和生长迟缓等。2010-06本院收治一名弃婴,经诊断为先天性肾上腺皮质增生症伴急性肾功能不全,现就诊疗过程报道如下。

1 病例资料

患儿,男,年龄1～2个月。入院查体:反应欠佳,口唇发绀,呼吸急促,吸吮无力,体温36.8℃,脉搏110次/min,呼吸46次/m in,发育营养欠佳,神志不清,皮肤弹性差,前囟1.5 cm,平软,后囟及骨缝未闭,巩膜黄染不明显,眼眶凹陷,未见鼻扇,口唇及甲床紫绀,无三凹征,双肺闻及痰鸣音。心腹查体无异常,脊柱四肢无畸形。全身皮肤黝黑,乳晕及皮肤皱褶处更明显,男性外生殖器阴茎较大,阴囊色素沉着。神经系统无异常体征。实验室及其他辅助检查:胸片示支气管肺炎。双肾及肾上腺超声示左右肾上腺外形稍膨胀,大小分别为26mm×12mm,29 mm×15 mm,内回声不均匀,见多条高回声与低回声带相间分布,肾上腺分支增粗,可见分层结构和高回声区,未见明确占位性回声(见图 1)。血生化检查示:总蛋白85.6 g/L,总胆红素53 U/L,直接胆红素 27.3 U/L,间接胆红素25.7 U/L,谷氨酰转肽酶528 U/L,碱性磷酸酶232U/L,钾9.1mmol/L,钠 108.1mmol/L,二氧化碳9.6 mmol/L,钙0.18mmol/L,血糖2.16mmol/L,肌酐233μmol/L,皮质醇上午 8时180 nmol/L(正常值上午240～680),硫酸脱氢表雄酮87μmol/L(正常值<1.56),孕酮>190.8 nmol/L(正常值0.7～4.3),睾酮>52.05 nmol/L(正常值<0.1～0.35),ACTH 444 ng/L(正常值上午8时10～90,下午 4时7.6～76),醛固酮2 676.52 pmol/L(正常82～449),血管紧张素Ⅰ>5 000 ng/L,血管紧张素Ⅱ1 222.9 ng/L(卧位正常值28.2～52.2),肾素活性检测方法是测定血管紧张素Ⅰ的产生速率,该患儿因血管紧张素Ⅰ值太高,无法计算肾素活性。

图1 双肾及肾上腺B超(→为病变部位)

住院诊断:(1)先天性肾上腺皮质增生症(21-羟化酶缺乏症);(2)急性肾功能衰竭(肾前性);(3)支气管肺炎。入院后给予治疗每日口服补充1/2张的碱性含钠液(Na+34～68mmol/d),口服醋酸氢化可的松片,10～20mg/(m2·d),补液、纠酸等治疗,4 d后尿常规正常。相关激素检查:17-羟孕酮830 nmol/L(正常值:新生儿2.1～7.5,儿童 <13.5),维持病情稳定后送儿童福利院。6个月后随访患儿一般情况正常。

2 讨论

先天性肾上腺皮质增生症是一组由于编码皮质激素合成必需酶基因突变致肾上腺皮质类固醇类激素合成障碍所引起的疾病,属常染色体隐性遗传病。根据缺乏酶类型分为4型,其中21-羟化酶缺乏最为常见,约占90%以上,其经典型发病率为1.1/10万,相应的杂合子发生率1.64%,基因频率为8.2%,非经典型CYP21缺陷症的发病率可达1‰[1]。致病基因CYP21的突变造成酶活性下降。新生儿CAH筛查时,在生后2～5 d采足跟血样检测17羟孕酮的浓度,有助于对可疑病例的快速鉴别。目前国内有查干血滤纸片DNA扩增CYP21基因和SRY基因的方法[2],对21-羟化酶缺乏症进行明确诊断,但此法尚未普及。

本病例有外生殖器发育异常,血激素提示17-羟孕酮明显升高,孕酮、睾酮、ACTH不同程度增高,提示先天性肾上腺皮质增生症(21-羟化酶缺乏)。值得注意的是本患儿发病过程中有自发的反应下降,喂养困难,无呕吐、腹泻等胃肠症状。喂养3 d后,患儿食量逐渐下降,病情再次加重,复查血生化再次提示高钾、低钠、酸中毒及肾功损害,也支持21-羟化酶缺乏症(失盐型)。超声检查正常肾上腺呈凹面形,外形上发生任何膨隆或凸出都属异常。儿童肾上腺图像可表现3层结构,中心区强回声为肾上腺髓质,外层为低回声的肾上腺皮质。Vincent等测量肾上腺分支宽度很有意义,因为分支中主要为肾上腺皮质,髓质成分很少[3]。该患儿肾上腺B超大小无明显增大,但是外形稍膨胀,多层的低回声带及分支中强回声均提示异常。

21-羟化酶缺乏症患者要终生使用糖皮质激素,本科治疗单用糖皮质激素和口服碳酸氢钠溶液,患儿仍有轻度低钠和酸中毒。若采用补充盐皮质激素(氟氢化可的松)和少量糖皮质激素(氢化可的松)治疗,可使ACTH分泌进一步减少,在治疗中应根据生化指标调整剂量。

从本病例中笔者体会到,先天性肾上腺皮质增生症要注意如下的临床特点:(1)外观上的异常:皮肤黝黑,外生殖器发育异常成熟;(2)电解质的紊乱:高钾、低钠、酸中毒等。(3)类固醇激素合成异常。(4)B超、CT、MR等辅助检查。皮质醇、醛固酮易受肾血流、血钠浓度等许多因素影响,其中(2)(3)两项必要时要复查。

[1] 陆国辉(美),徐湘民.临床遗传咨询[M].北京:北京大学医学出版社,2007:400-401.

[2] 郭辉,闵娟,毛维玉,等.干血滤纸片DNA分析新生儿CYP21基因和SRY基因方法初探[J].中山大学学报:医学科学版,2008,29(35):183-184.

[3] 张缙熙.超声测量图谱[M].北京:人民军医出版社,2008:359-361.