焦艳东 颛莉莉

1)郑州大学二附院门诊部注射室 郑州 450014 2)河南科技大学一附院 洛阳 471003

护理不良事件会出现在护理活动的每一个环节,从一项护理技术操作的准备、操作前、操作中、操作后的查对、观察、配合、抢救等过程中,有时看似极为简单的原因就可能引起护理不良事件,给患者及其家属带来痛苦,给护士带来心理负担。

1 临床资料

我院门诊注射室2009-01～2009-12发生护理不良事件18例其中液体剂量错误5例,输错液体3例,告知义务不到位3例,出现意外抢救配合不到位2例,药物不良反应2例,拔针后按压不当引起局部出血、肿胀3例。

2 原因分析

2.1 患者情况复杂 门诊注射室患者多,流动性大,来院时间不固定,输液时间分布不均匀,有各类疾病,患者情况复杂多样。患者从出生半个月的婴儿到80多岁的老人均有,疾病从常见的小儿上呼吸道感染、腹泻,成年人常见的各种感染性疾病,到老年人常见的冠心病、糖尿病、脑梗死恢复期,以及一些肿瘤等;患者来自不同的专科,疾病症状差异较大,护士对病情了解不全。

2.2 护理人员配备不足 目前,各大医院护理人员普遍缺编,护士工作量大,工作环境繁杂紧张,过多的信息反映到大脑出现应接不暇,易产生错觉、疲劳、分辨能力下降,不能及时进行输液巡视、病情观察、耐心进行告知和健康教育。

2.3 查对制度流于形式 从输液实例来看,液体剂量错误5例,输错液体3例,这些都是由于粗心大意而没有严格执行查对制度、给药制度造成的护理不良事件。……