邝立 冯惠玲 谢冰斌 范艳霞 冼小燕 杨健英

变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)的发病率近几年来逐年上升，世界卫生组织公布的治疗指导原则已将特异性免疫治疗(specific immunotherapy，SIT)作为变应性鼻炎预防和对因治疗的方法［1］。我科自2007年开始，使用安脱达尘螨疫苗对变应性鼻炎患者进行特异性免疫治疗近300例，现对其疗效、安全性及治疗依从性作初步总结。

1 资料与方法

1.1 资料 参照武夷山会议制定的变应性鼻炎诊断和治疗指南［2］分类、分度标准及 ARIA(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)分类、分度标准［3］，选取 2007年8月～2010年5月，我科门诊变应原皮肤点刺试验尘螨阳性，并完成安脱达尘螨疫苗特异性免疫治疗1年以上的中、重度持续性变应性鼻炎患者250例。变应原皮肤点刺试验采用14种变应原液(ALK公司，丹麦)，15 min后观察结果。以变应原风团直径/组胺风团直径(SI值)判定点刺结果。SI=0:阴性;SI＜0.5:+;0.5≤SI＜1.0:++;1.0≤SI＜ 2.0:+++;SI≥2.0:++++。将250例尘螨阳性、SI≥2.0者作为入选病例，进行症状、体征评分。其中男性177例、女性73例;年龄5～51岁，其中≤14岁(儿童组)152例、＞14岁(成人组)98例;病程1～20年，平均3.4年。12例合并哮喘，但不在发作期;2例合并皮肤荨麻疹。特异性免疫治疗16周后进入注射剂量维持阶段，疗效相对保持稳定，故选取治疗后16周、6个月及1年评定疗效。

1.2 方法 采用安脱达屋尘螨标准化变应原疫苗进行特异性免疫治疗，前16周为剂量累加阶段，疫苗浓度由100、1 000、10 000、100 000 SQ-U/mL 递增，每种浓度的剂量由 0.2、0.4、0.8 mL 递增，每周注射 1 次，至100 000 SQ-U/mL×1 mL为维持剂量阶段，维持每6周注射1次。

1.3 疗效评定标准［2］治疗16周、半年、1年后进行症状、体征评分:(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分×100%，≥51%为显效，21% ～50%为有效，≤20%为无效。

对患者注射治疗后出现的全身和局部不良反应进行记录和评价。局部不良反应是指发生在注射部位的红肿、硬结。全身不良反应分级:无症状为0级;非IgE介导性的不适、头痛和关节痛等症状为1级;轻度鼻炎或哮喘等轻微全身反应为2级;荨麻疹、血管神经性水肿或严重哮喘发作等无生命危险的全身反应为3级;迅速发生的全身瘙痒、面部充血潮红和支气管痉挛等过敏性休克为4级。

1.4 统计学处理 运用SPSS 12.0统计处理软件，治疗前后自身对照采用t检验，并通过χ2检验分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

250例变应性鼻炎患者经免疫治疗1年后症状、体征积分为(5.20±1.68)分，与治疗前的(8.6±1.44)分比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。

本组250例变应性鼻炎患者中，①治疗16周后，发生脱落9例(占总治疗数3.6%)，依从率96.4%，显效122例(48.8%)、有效95 例(38.0%)、无效和脱落24例(13.2%)，总有效率为86.8%;②治疗6个月后，治疗脱落 45例(18%)，依从率 82%，显效 98例(39.2%)、有效 78 例(31.2%)、无效和脱落 74 例(29.6%)，总有效率为70.4%;③治疗1年后，发生脱落 66 例 (26.4%)，依从率 73.6%，显效 77 例(30.8%)、有效 79 例(31.6%)、无效和脱落 94 例(37.6%)，总有效率 62.4%。

儿童组中，1年后脱落34例(22.4%)，依从率77.6%，治疗总有效率71.8%;成人组中，1年后脱落32 例(32.7%)，依从率67.3%，治疗总有效率61.2%，均明显低于儿童组，差异有统计学意义。

本组250例患者在接受免疫治疗注射过程中，在4 000 SQ-U以上剂量时容易发生局部不良反应，出现红肿、硬结，直径为0.5～4.0 cm;8例出现全身不良反应，均为速发反应。

本组66例不依从患者治疗脱落原因:①治疗后症状减轻自行终止治疗40例(60.6%);②治疗后症状无明显改善停止治疗12例(18.2%);③治疗时间长不能坚持12例(18.2%);④因药物不良反应停止治疗1例(1.5%);⑤因经济原因停止治疗 1例(1.5%)。

3 讨论

3.1 特异性免疫治疗的疗效 变应性鼻炎属Ⅰ型变态反应。佛山地区变应性鼻炎变应原谱中螨虫是最主要的变应原，皮肤点刺试验阳性患者中屋尘螨阳性占84.48%、热带螨占 76.76%、粉尘螨占 88.73%［4-5］。粉尘螨、屋尘螨、热带螨是共同变应原，有极强的相关性，主要抗原的DNA序列分析序列高度同源，生物学特性基本一致［6］。在世界范围内，尘螨的抗原性变化不大，欧洲标准化螨变应原制剂完全可用于我国尘螨变应原的临床检测和变应性疾病的治疗［7］。

我科采用丹麦安脱达标准疫苗免疫治疗变应性鼻炎患者250例，除66例治疗脱落外，治疗前症状、体征评分为(8.6 ±1.44)分，治疗后为(5.2 ±1.68)分(P ＜0.01);总有效率为 62.4% ～ 86.8%，疗效明显，提示免疫治疗能有效改善症状，减少发作次数和减轻发作时严重程度;对同时伴哮喘的变应性鼻炎患者，治疗后的哮喘发作频率、发作严重程度也明显减轻。250例患者以青少年为主，反映出现代家庭对孩子健康的普遍关心;在治疗中年幼者特别是症状较重的儿童，疗效往往优于年长者，结果与国内不同地区特异性免疫治疗疗效相吻合［8］。

关于变应性鼻炎的诊断和疗效评定标准，《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》编委会鼻科组于1990年、1997年、2004年和2009年先后发布更新，在1997年修订的海口标准中指出减敏治疗疗效在持续治疗2年后评定，2009年修订的武夷山标准中已指出免疫治疗的临床疗效一般在开始治疗后6个月左右显现，临床大部分患者在治疗开始后2～3个月内自觉症状明显改善［9］，治疗1年后均能表现出相对稳定的疗效，患者的治疗信心和对治疗的依从性也相对稳定。国内外多数研究都以1年观察治疗时间［10］。患者结束治疗，我们要求其必须完成2～3年的变应原制剂注射，维持注射时间越长，疗效越稳定。

3.2 特异性免疫治疗的安全性 各种临床研究都表明，特异性免疫治疗针对变应原明确的患者安全、有效，也是唯一能改变变应性疾病自然进程的治疗方法［11］。

我科开展安脱达特异性免疫治疗以来的临床实践表明其治疗是安全的，250例患者在接受免疫治疗注射过程中，发生局部红肿、硬结等局部不良反应大多在24～72 h内消退，不需特别处理。8例出现全身不良反应，面部和全身风团丘疹、荨麻疹、鼻塞咽痒、打喷嚏加剧、气喘甚至胸闷症状，予万托林气雾剂、地塞米松或泼尼松龙处理后症状缓解。在其后的治疗中，通过及时评价和调整治疗疫苗剂量，减少全身不良反应的发生，提高了特异性免疫治疗的安全性［12］。

3.3 特异性免疫治疗的依从性 依从性是指患者遵从医师医嘱进行治疗的行为［13］，多数变应性鼻炎患者发病病程都较长，长期使用抗组胺药和各种鼻喷剂也不能有效控制症状。一旦尝试到特异性免疫治疗有确切疗效，多数患者都有信心坚持整个免疫过程。

特异性免疫治疗要求至少维持3年以上，且价格较高，仍然还是有部分患者不能坚持长期治疗，降低了治疗的依从性。本组250例患者治疗16周后依从率96.4%，治疗6个月后82%，治疗1年后73.6%。治疗脱落的主要原因是，部分患者治疗一段时间后症状减轻，自认为痊愈，不需再治疗而停药(60.6%)。另一部分患者治疗后症状改善不明显，认为药物无作用，对治疗失去信心而停止治疗(18.2%)。这些患者对疾病的潜在严重程度认识不足，往往认为放弃治疗问题不大，未意识到变应性疾病进一步发展造成的危害。治疗过程中儿童组的依从性明显高于成人组，除了儿童疗效较好的原因外，现代家庭对儿童健康的关注是重要原因。

提高患者治疗依从性的关键在于治疗前正确选择适应证及治疗对象，准确判断患者对治疗改善症状的期望值，同时在临床实践中加强患者的健康教育和治疗过程中的心理护理［14］。向患者及家属讲解免疫治疗的意义、治疗方法、总的疗程和费用、准时治疗的重要性，说明免疫治疗不但在注射过程可能会偶发过敏反应，而且疗程相对较长，起效相对较慢，因为免疫治疗是一个循序渐进，逐渐诱导机体耐受变应原的过程，治疗要有耐心和自信心。嘱咐患者避免接触变应原，保持居室通风，经常清洗、暴晒床上用品，以减少疾病的发生、减轻症状发作的程度。

治疗过程中严格实施护理干预，为患者提供舒适、安全的治疗环境，为学生和工作繁忙者提供在休息日接受治疗的便利时间;坚持定期随访，了解患者的治疗情况，帮助患者解决治疗中的各种问题;对于无法坚持长期准时治疗的患者可以考虑选择集群式快速免疫治疗等其他方案。

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