张伟 柯朝阳 刘倩 马玲国 周舟 刘明

腺样体和扁桃体肥大是儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAHS)最常见的病因，腺样体切除和(或)扁桃体扁桃体切除是目前最有效的治疗方法。但鉴于12岁以下患儿扁桃体在生长发育中具有特殊的生理功能，尤其是仅为症状型OSAHS患儿，他们仅表现为扁桃体、腺样体肥大，而无炎症改变。如何能既保留扁桃体功能，又改善通气，是临床医师探索的方向。因此，我们采用连续超脉冲CO2激光行扁桃体部分切除及电动切割器行腺样体切除治疗，以探讨治疗单纯症状型儿童OSAHS的可行性及疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 按照乌鲁木齐会议标准［1］制定的标准确诊的OSAHS患儿42例，其中男性19例、女性23例;年龄4～12岁，平均7.4岁。所有扁桃体均无慢性炎症改变，仅以单纯肥大为主，其中Ⅲ度肥大31例、Ⅱ度肥大接近Ⅲ度11例。所有患儿均伴腺样体肥大。

1.2 方法 均采用气管插管全身麻醉，以盐水纱布保护麻醉插管及腭舌弓和腭咽弓。术中采用电动切割器行腺样体切除，输出功率为10 W的连续超脉冲CO2激光束气化切除超出腭舌弓和腭咽弓的肥大扁桃体组织，达到有效扩大口咽腔的目的。具体操作方法:以腭舌弓和腭咽弓为前后界，对扁桃体实行线性切割，操作过程中注意保持残存扁桃体边缘的光滑整齐，小的渗血使用双极电凝止血。

2 结果

42例患者，术中出血均少于1 mL;术后疼痛轻，多始于术后第2天;术后3～4 h内白膜形成，并于术后6～8 d脱落。均未出现原发或继发性大出血。随访1个月～3年，29例患儿的残存扁桃体回缩至Ⅰ度，游离缘略位于腭咽弓内;13例患儿的残存扁桃体回缩至Ⅱ度，游离缘略超出腭咽弓。所有残存的扁桃体表面光滑，部分可见少量瘢痕，无反复炎症发作，无潴留囊肿形成。睡眠打鼾及张口呼吸症状均消失。

3 讨论

扁桃体是全身淋巴系统的一部分，是人体接触和防御细菌及其他外来因子的第一道屏障。对于反复发作的慢性感染性病灶扁桃体，行扁桃体全切术无可非议。但对于单纯性生理性肥大的扁桃体患者，尤其是对于儿童患者，行扁桃体全切术后对其免疫功能的影响，学术界一直存有争论。

我们试图探寻一种治疗方法，既能保留扁桃体本身的免疫功能，又能解除其过度肥大导致的阻塞性通气障碍。CO2激光的先进性在于相比其他热切割手术工具，CO2激光产生的组织热效应极小。另外，CO2激光的热穿透以微米计，而其他激光热穿透以毫米计。在进行组织切割和汽化而且不需要对周围组织损伤的情况下，CO2激光的这些特性已使其成为外科手术的理想工具。连续超脉冲CO2激光是较普通CO2激光更先进的激光模式，激光以μs、ns的时间作用于组织。由于作用时间更短，脉冲间歇时间的组织冷却更有效，瞬间峰值功率极高，被切割组织瞬间被气化，在切割过程中有效的降低热效应，组织无炭化，极大地减少了组织的热损伤;对目标组织的凝固、消融、切割等作用迅速，能封闭 0.5 mm 以下的血管［2］，有较好的止血功能;所发出的能量被组织中水分高度吸收，切缘损伤限制在50～100 μm以内，光点温度高达200～1000℃，确保了切口的无菌状态;术后水肿轻，伤口愈合快，瘢痕少。国外有研究将传统的冷切割术式［3］与CO2激光［4］扁桃体切除术进行比较，发现CO2激光切除方式术后疼痛轻，且疗效与冷切割接近。还有学者对扁桃体全切术和扁桃体部分切除术后10年的患者，就扁桃体部分切除术后是否会出现再次增生、炎症复发、瘢痕形成或囊肿形成等问题进行对比研究发现，扁桃体部分切除后再次增生及炎症复发率很低［5］。

基于上述研究，我们对42例OSAHS患儿采用连续超脉冲CO2激光行扁桃体部分切除，取得了相似的结果。在随访的1个月～3年，发现残存的扁桃体表面无瘢痕或仅有少量瘢痕形成，未发现囊肿形成。考虑可能是因为腺体管道在热切割时，腺体管腔黏膜损伤后水肿的程度远大于基底层的结缔组织，导致所有管腔均外翻在创面上，阻止了潴留囊肿的形成。国外学者［6-7］曾有CO2激光扁桃体部分切除术后引起术区严重瘢痕及明显疼痛的报道，主要是由于其采用传统非脉冲式的高能量激光，表面逐层气化的方式对扁桃体进行切割，导致了术区周边组织的碳化。我们使用的是连续超脉冲CO2激光进行低能量线性切割，对组织损伤极小，减轻了疼痛和瘢痕形成。尽管本组报道例数较少，但均未出现明显瘢痕和明显疼痛。目前国内外对扁桃体部分切除术的切除范围无统一标准。本研究发现，手术切除至残留扁桃体位于腭舌弓和腭咽弓水平即可达到有效的治疗目的。对于扁桃体免疫功能的保护，还有待于进一步研究。

［1］中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会.中华医学会耳鼻咽喉科分会.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案(乌鲁木齐)［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42(1):83-84.

［2］刘芳芳，倪鑫，房居高，等.声门下喉气管狭窄外科治疗［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2008，15(7):427-429.

［3］Skoulakis CE，Papadakis CE，Manios AG，et al.Tonsilloplasty in children with obstructive symptoms［J］.J Otolaryngol，2007，36(4):240-246.

［4］Densert O，Desai H，Eliasson A，et al.Tonsillotomy in children with tonsillar hypertrophy［J］.Acta Otolaryngol，2001，121(7):854-858.

［5］Eviatar E，Kessler A，Shlamkovitch N，et al.Tonsillectomy vs.partial tonsillectomy for OSAS in children—10 years post-surgery followup［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2009，73(5):637-640.

［6］Hultcrantz E，Linder A，Markström A.Tonsillectomy or tonsillotomy?—a randomized study comparing postoperative pain and longterm effects［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，1999，51(3):171-176.

［7］Densert O，Desai H，Eliasson A，et al.Tonsillectomy in children with tonsillar hypertrophy［J］.Acta Otolaryngol，2001，121(7):854-858.