陈静 程雷

1 南通大学附属医院耳鼻咽喉科（江苏南通，226001）

2 南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院耳鼻咽喉科

3 南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院过敏诊疗中心

4 南京医科大学国际变态反应研究中心

变应性鼻炎（allergic rhinitis, AR）又称过敏性鼻炎，是一种由IgE 介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病，严重影响人类健康，造成巨大社会经济负担[1，2]。AR 在全球范围内成人患病率为 10%～40%[3]，儿童患病率约15.79%[4]，且呈明显增高趋势。其治疗策略主要包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育[5]。变应原特异性免疫治疗作为AR 的一线治疗方法，是针对IgE 介导的I 型变态反应性疾病的对因治疗，可使患者长期受益[6]，在国内其主要适应证是以尘螨过敏为主导致的AR。因此，免疫治疗的首要任务是寻找致敏原，即对患者进行病因诊断。

目前，AR 变应原的诊断主要依赖于皮肤点刺试验（skin prick test, SPT） 和血清特异性 IgE（specific IgE, sIgE）定量检测。然而，所使用的变应原提取物中存在交叉反应分子，例如血清白蛋白，这可能导致对特定变应原的致敏率被高估[7]。而且，当患者具有多重变应原过敏特征时，变应原诊断方法并不能准确分辨患者的特异性变应原种类。譬如，广泛应用于临床检测血液中变应原sIgE 的产品仅能分辨出患者对某种物质过敏，而不能明确对该物质中何种变应原蛋白组分过敏。同时，由于缺乏可靠的国际均一化标准，变应原产品中的天然粗提物具有异质性。很多国外公司开发的sIgE 产品中使用的变应原标准品都是变应原提取物，其变应原的含量由于材料来源不同和提取方法不同而存在很大差异。据报道，在同一种动、植物的变应原提取物中，提取物之间所含主要变应原成分的差异可达1000 倍[8]。此外，产品提取物覆盖变应原种类局限，也忽略了变应原的交叉致敏及患者的个体差异。这也是临床上有不少AR 患者免疫治疗效果不佳的重要原因，因此，明确变应原中特定的过敏蛋白组分是有效治疗的前提。

近年来，得益于新型的蛋白质重组技术的快速发展，变应原组分诊断（component-resolved diagnostics, CRD）有望使变态反应性疾病患者获得更精准、个体化的治疗。早在1999 年，Valenta 等[9]首次提出了针对变应原组分的免疫治疗（component-resolved immunotherapy）。此后，多项研究证实CRD 在变应特异性免疫治疗中具有重要作用[10，11]。CRD 是变态反应性疾病诊断的一种新方法，同样基于血清sIgE的检测，是指通过纯化天然变应原提取物或重组变应原分子，从而确定患者致敏的特定变应原组分，使变应原的诊断更加精确[12]。因此，CRD 在IgE 介导的I 型变态反应性疾病的临床研究中变得越来越重要。

变应原提取物由不同变应原蛋白混合而成，包括特异性交叉反应分子、主要变应原组分分子、细菌抗原等，提取过程中也容易使一些变应原组分分子丢失，从而造成检测结果的假阳性或假阴性。用重组变应原组分检测变应原sIgE 水平优于变应原提取物[13]。随着19 世纪80 年代DNA 技术的发展和应用，变应原分子不断被识别克隆，很多变应性疾病的致病因素也被识别，促进了CRD 研究的进展。

目前在国外，CRD 已被应用于AR、哮喘、食物过敏、昆虫毒液过敏等多种变态反应性疾病的诊断。2013 年，世界过敏组织（World Allergy Organization, WAO）对CRD 提出变应原诊断的共识：一线为病史，二线为sIgE 或SPT，三线为CRD, 而有经验的专科医师可直接将CRD 作为二线诊断依据[14]。CRD的方法有两种：单个过敏原组分sIgE 检测（如ImmunoCAP）和多个过敏原组分sIgE 检测（过敏原分子检测芯片）[15，16]。CRD 能够正确评估暴露于变应原的风险和潜在过敏反应，同时在临床上更有针对性的对患者进行个体化治疗。

CRD 主要具备以下优点：①明确变应原中特定的致敏蛋白组分及致敏效力的强弱。②将特异性致敏蛋白组分用作免疫治疗制剂，进行针对性的脱敏治疗并有效避免提取物中非致敏蛋白组分的副作用。③精准确定过敏组分，并在复杂的多重致敏情况下，发现可能的交叉反应，并指导发现其他类别变应原[16，17]。此外，CRD 还可以对准备进行免疫治疗的患者进行鉴别，筛选出对主要变应原不敏感的患者，避免对非主要变应原过敏患者进行免疫治疗，提高免疫治疗的有效性。同时，由于CRD 在一定程度上可以揭示治疗效果与sIgE 定量结果的相关性，也将有利于加强免疫治疗患者的教育管理，提高患者的依从性。

在我国，AR 患者中最常见的变应原是尘螨，主要包括屋尘螨（Dermatophagoides pteronyssinus，Der p）和粉尘螨（Dermatophagoides farina，Der f），其中以Der p1、Der p2、Der f1 和 Der f2 最为常见[3]。目前，商业可获得的尘螨变应原主要有3 种：Der p1、Der p2和Der p10。在我国南方地区，Der p1 和Der p2 是屋尘螨中的主要致敏组分，结合这2 种变应原的检测可帮助判断患者是否主要对屋尘螨过敏[18]。研究表明，多重变应原致敏患者占AR 患者的90%以上，成人和儿童发病比例相当[19，20]。由此推测由于变应原组分复杂，一些AR 患者免疫治疗效果欠满意。尤其在潜在致敏原不能准确诊断的情况下，CRD 对保证免疫治疗效果至关重要，通过CRD 把控尘螨过敏患者免疫治疗的适应证，可提高治疗的成功率[19，20]。

交叉反应是指不同变应原之间具有结构同源性，其与sIgE 结合后诱导发生的过敏反应，例如桦树花粉过敏的患者可能同时对常见的食物包括蔷薇科水果（苹果、梨、桃）、坚果（主要为榛子）、伞形科蔬菜（主要为胡萝卜和芹菜）等出现食物过敏。交叉反应主要由各类交叉反应组分引发[21]，例如抑制蛋白（profilins），以桦树花粉变应原组分Bet v1 为代表的病程相关蛋白10（PR-10-like allergens）、非特异性脂质转移蛋白（non-specific lipid transfer proteins）、血清白蛋白、原肌球蛋白（tropomyosins）、前纤维蛋白（polcalcins）和交叉反应性碳水化合物决定簇（cross-reacting carbohydrate determinants,CCD）等[21]。CCD 主要有两种N-多聚糖：哺乳动物来源的α-半乳糖类和植物来源的N-多聚糖（包括甘露糖、海藻糖和木糖等）[22]。二者具有明显差别，α-半乳糖类常与严重的食物过敏有关，而植物来源的CCD 主要引起不同变应原之间的广泛交叉反应。植物来源CCD 可引起非特异性阳性结果，从而出现假阳性结果干扰判断。因此，在临床变应原检测中尤其要注意排除该类CCD 的干扰，精准诊断致敏原。

综上所述，采用天然的变应原提取物进行检测仅能明确患者变应原的来源，而不能确认真正的致敏成分。每种变应原都包含特异性变应原组分和交叉反应性变应原组分。进行CRD 能鉴别变应原中真正致敏的蛋白组分，有助于对接触的不同变应原进行评估。CRD 是一种具有良好前景的诊断方法，也是AR 等变态反应性疾病诊断必不可少的变应原组分检测技术[16]。目前的诊疗体系主要依据患者病史、查体、SPT 和sIgE 定量检测来初步诊断潜在变应原。然而，多重致敏和交叉反应在AR 患者中广泛存在，因此，要提高特异性免疫治疗的疗效，改善患者治疗过程中的依从性，CRD 显得尤为重要。CRD诊断有助于在分子水平定位真正引起患者过敏的致敏组分，提高诊断的特异性和准确性，优化管理患者，使其从长期的免疫治疗中获益最大化，从而不断改善生活质量。