杨小祥 综述

股前外侧皮瓣的研究进展

杨小祥 综述

股前外侧皮瓣近年来在显微重建外科领域应用极为广泛，被称之为“万用皮瓣”。随着对其解部学和临床应用研究的深入，该皮瓣不断得到技术改进，临床应用范围不断扩展。本文就股前外侧皮瓣解剖学研究、临床应用进展及相关并发症的防治等问题进行综述。

股前外侧皮瓣 研究进展 显微外科

以旋股外侧降支血管为蒂的股前外侧皮瓣，因具有血管蒂长、径粗、为肢体的非主干血管、面积大、部位隐蔽、有感觉神经和皮瓣切取后对供区功能影响小等优点，在国内已得到了广泛应用。在皮瓣的应用过程中，人们不断对其进行研究改进，出现了以股前外侧皮瓣为原型，形式多样的组织瓣，成为修复头颈、四肢和躯干的首选皮瓣。本文就股前外侧皮瓣的解剖学研究、临床应用进展及相关并发症的防治等问题进行综述。

1 股前外侧皮瓣联合组织瓣

由各种原因导致的大面积皮肤或复合组织缺损，应用显微外科技术，设计带血管蒂的联合组织瓣修复，是目前最有效的修复方法。冯运垒等[1]解剖观察股前外侧动脉分支起始类型及其分布，发现股前外侧动脉76%以旋股外侧血管为蒂形成升支阔筋膜张肌皮瓣和/或髂骨瓣、横支大转子骨瓣或骨膜瓣和降支股前外侧皮瓣；20%则以升支和横支或横支和降支共干形成相应两个组织瓣。韩雪峰等[2]于股动脉内灌注氧化铅-明胶混合液，探究股前外侧复合组织瓣的三维血管解剖分布，发现股外侧肌标本均含1个优势血管和2～3个次要血管，优势动脉起自旋股外侧动脉横支和降支，2～3个次要血管起自股深动脉的第二、三穿动脉。优势动脉和次要动脉之间存在广泛的血管吻合，旋股外侧血管横支及降支均发出骨膜支，分布于股骨骨膜上。因此，他们认为，旋股外侧血管区域供养三维的皮肤、皮下组织、肌肉和骨。该结果为临床应用股前外侧复合组织瓣提供了理论基础。腾云升等[3]以股前外侧皮瓣为“母体”皮瓣联合其他组织瓣（块）修复足组织缺损，随访1～6年，结果显示移植组织能满足修复要求，足部功能重建良好，认为股前外侧皮瓣血管解剖变异少、蒂长、口径粗、走行恒定并有恒定的血管分支。旋股外侧血管这些可利用的分支，决定了股前外侧皮瓣在组织联合移植中常常做为“母体”皮瓣，这是其他组织瓣无法比拟的。郭翱等[4]应用以旋股外侧动脉降支肌皮穿支或肌间隙皮支为血供的股前外侧皮瓣，联合切取以旋股外侧动脉降支为蒂的股直肌肌腱瓣游离移植修复前臂软组织伴肌腱缺损，术后疗效满意。

2 股前外侧筋膜瓣

股前外侧皮瓣含阔筋膜和浅筋膜全层，移植后皮瓣较臃肿，修复手和面颈部等外露部位时影响美观，需多次修薄，因此出现了筋膜瓣。俞俊兴等[5]用游离股前外侧筋膜瓣移植修复手足创面，保留筋膜瓣上3～5 mm厚的脂肪层，筋膜瓣远端携带一3 cm×5 cm的小岛状皮瓣。7～10 d后行二期植皮，用滚轴取皮刀将筋膜瓣肉芽、岛状皮瓣重塑平整，与周围正常组织近乎相平，中厚皮整张移植。植皮后筋膜瓣外形薄、平整，与周围组织几乎相平；供区平整无新增创面。于亚东等[6]采用游离股前外侧筋膜瓣联合皮瓣修复全手皮肤撕脱伤，游离筋膜瓣分别采用一期或二期植皮，术后手的外形和功能良好。筋膜瓣的应用克服了皮瓣外形臃肿的缺点，使手术后的外观更易于被患者接受。

3 股前外侧超薄皮瓣

改善皮瓣外形臃肿的另一种方法是应用超薄皮瓣。江奕恒等[7]解剖观察到，在股前外侧区O点下方的区域，是以皮穿支的返支营养脂肪层为主，该区域皮瓣适合修薄应用。罗盛康等[8]用游离削薄型股前外侧皮瓣修复手腕部较大面积软组织缺损，切取股前外侧皮瓣后，断蒂前修薄皮瓣至浅筋膜层，保留穿支血管周围1．5～2．0 cm的血管袖组织。由于修薄了皮瓣，不仅恢复了手腕部功能，而且移植后手腕部外观也得到较大改观，皮瓣柔软、弹性较好。戴捷等[9]采用削薄游离股前外侧皮瓣修复舌癌术后组织缺损，再造舌形态良好，运动、语言及吞咽功能满意。

4 股前外侧穿支皮瓣

穿支皮瓣的概念起于上世纪80年代后期，是指仅以管径细小（0．5～0．8 mm）的皮肤穿支血管供血的皮瓣。穿支皮瓣要求切取的皮瓣只携带皮肤和薄层皮下组织，保留深筋膜、运动神经和肌肉，其最主要的优点是提高了受区修复的质量（避免臃肿），且减少了供区的损伤[10]。股前外侧穿支皮瓣的穿支血管起自旋股外侧动脉的降支，穿过股外侧肌后到达皮肤。穿支在浅筋膜中的平均长度为2．63 cm，单穿支皮瓣的最大供血面积是30 cm×20 cm[11]。Pedro等[12]以旋股外侧动脉降支为血管蒂，所取（肌）皮瓣尽量靠向远端，使穿支血管蒂得以延长。李玉坤等[13]采用游离股前外侧穿支皮瓣，移植修复四肢皮肤软组织缺损，皮瓣面积最小为5 cm×8 cm，最大可达15 cm×28 cm，术后外形功能好。股前外侧穿支皮瓣解剖恒定，皮瓣厚度适宜，供区隐蔽，应用显微外科技术进行移植，可获得良好的临床修复效果。

5 高位皮动脉蒂股前外侧皮瓣

根据解剖学血管分布的规律性，同一分布区血供来源必然是相互代偿，相对平衡的。徐达传等[14]观察到旋股外侧动脉的升支、横支及降支均可发出高位皮动脉供应股前外侧皮肤，其出现率高，分布具有规律性，可作为股前外侧部皮瓣血管蒂的补充。王培吉等[15]在旋股外侧动脉的降支皮支细小或缺如时，改用以旋股外侧动脉横支发出的高位皮支为血管蒂，游离移植股前外侧皮瓣修复四肢软组织缺损7例，皮瓣面积5 cm×8 cm～15 cm×28 cm，术后功能恢复好。章伟文等[16]在急诊一期采用旋股外侧动脉横支为蒂的股前外侧皮瓣游离移植，修复8例肘部肱动脉损伤伴皮肤软组织缺损的患者，皮瓣切取面积为12 cm×6 cm～20 cm×10 cm，同时用横支血管桥接缺损的肱动脉（3～7 cm），术后皮瓣均成活，肘部皮瓣无明显臃肿及瘢痕挛缩现象，肘关节活动良好。可见高位皮动脉蒂股前外侧皮瓣血供可靠，切取范围大。当发现旋股外侧动脉的降支皮支细小或缺如时，以此高位皮支为血管蒂游离移植股前外侧皮瓣，是一种确实可靠的手术方法。

6 股前外侧分叶皮瓣

刘会仁等[17]解剖观测了旋股外侧动脉起点及主干口径，降支的外侧支、内侧支的起始位置，及起始点至入肌前血管长度和股神经的分支伴行情况，认为旋股外侧动脉降支及其分支可设计成为分叶肌皮瓣；可以按需要选择不同血管分支以调节各瓣间的距离（叶间距），肌瓣切取后剩余股外侧肌仍保留动力功能。朱新红等[18]对6例肢体邻近双软组织缺损的患者，采用股前外侧分叶皮瓣修复，皮瓣切取面积最大可达24 cm×15 cm，最小为5 cm×9 cm，术后皮瓣质地优良，外观及功能满意。股前外侧分叶皮瓣较好地解决了四肢邻近多处软组织缺损创面修复难的问题，该皮瓣切取方便，分叶后旋转弧度大、面积大，能满意地修复四肢邻近复合软组织缺损。康庆林等[19]依据旋股外侧动脉降支的走行及其在股直肌两侧肌间隙中固有的皮肤穿支，设计同蒂的股前外侧和内侧双叶皮瓣，修复2例四肢大面积缺损和3例洞穿伤，缺损面积（6 cm×5 cm＋7 cm×6 cm）～（13 cm×7 cm＋17 cm×8 cm），术后双皮瓣外观和功能满意。以旋股外侧动脉降支为同一个血管蒂的股前外侧、内侧双叶皮瓣移植术血管吻合数量少，皮瓣移植成功率高，而手术风险并末增加，适合修复大面积软组织缺损和肢体洞穿伤。

7 股前外侧皮瓣血管术前评估的研究

由于股前外侧皮瓣血管的不恒定特征，术前界定穿支血管的解剖区域和预测皮瓣的成活范围，是保证手术成功的关键。江奕恒等[20]对解剖标本注射造影剂后采用CT扫描，应用计算机软件分别进行动脉、穿支血管的三维重建及3D可视化处理，认为皮瓣血管3D可视化研究能直观且准确显示股前外侧区皮瓣的血管三维形态和供血区域，并为术前皮瓣设计提供了直观的数字化形态学依据。毛坚[21]使用彩色多普勒超声，对股前外侧皮瓣进行了术前检测，并与术中观察到的穿支血管的数据进行对比，计算阳性率和阳性预测值，认为彩色多普勒超声作为股前外侧皮瓣穿支血管的术前检查，准确率高，可靠性好，可明确穿支血管的数量并准确定位，使术中皮瓣的解剖和游离更加方便，提高了手术效率。刘会仁等[22]改进多普勒探测方法，以股直肌和股外侧肌间隙为A线，A线上与髌骨外缘和髂前上棘连线中点对应的点，即A线的中点为A点，腹股沟韧带处股动脉搏动点与A点的连线为B线，在A线以外、大腿外侧中线以内及B线两侧3 cm的范围内，用多普勒血流探测仪探测穿支搏动点，可减少探测的盲目性，有效动脉穿支探测符合率达到97．4% ，提高了皮瓣切取的成功率。

8 股前外侧皮瓣并发症的防治

股前外侧皮瓣移植，供区和受区都存在较为严重的美观缺陷，供区植皮后局部凹陷畸形，受区臃肿畸形。如何获得更好的受区美观效果，同时使供区损害最小化，越来越受到学者的关注。文根等[23]回顾了427例施行股前外侧皮瓣手术供区的处理方法，其中采用直接缝合76例、游离植皮323例、逆行腹壁浅动脉皮瓣修复28例。其中近期并发症（4周内）包括：植皮区皮肤坏死23例（5．4%），伤口感染17例（4．0%），肌肉坏死2例（0．5%）；远期的并发症（6个月以上）包括：伤口迁延不愈21例（4．9%），严重瘢痕28例（6．6%），严重局部不适感25例（5．9%），股四头肌功能障碍16例（3．7%）。他们认为，重视股前外侧皮瓣供区并发症的防治，合理选择和改良供区手术方案，术中注意软组织保护等，均可有效预防和降低术后并发症的发生。Addison等[24]报道2例股前外侧皮瓣移植术因伤口缝合过紧引起的肌间隔综合症。Rozen等[25]解剖研究发现，股外侧肌有4～7支神经肌支，这些肌支与血管蒂关系紧密，术中若切断神经会影响股外侧肌的功能，应引起注意。施海峰等[26]将皮瓣供区称为“第一供区”，修复第一供区的取皮区称为“第二供区”，并对997例股前外侧皮瓣第一和第二供区的愈合情况进行总结，从解剖时所带肌皮穿支的数量、皮支的类型、植皮前创面缩小的方法、所植皮片的种类和部位等情况作出分析。结果两个供区均Ⅰ期愈合的有751例（75．33%）。他们的研究结果认为，携带过多的肌皮穿支、两个肌皮穿支间距较长、为尽量缩小供区创面等原因而对植皮基床肌内的损伤，是造成创面不能Ⅰ期愈合的主要原因，术者对供区愈合的重视不够也是一大原因。强调尽量减小对供区肌肉的创伤和重视供区愈合可明显提高两个供区的Ⅰ期愈合率。总之，在临床医生的重视下，股前外侧皮瓣移植术后，如何减少对供区外形和功能的影响，还有待进一步研究。

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Advancement on Anterolateral Thigh Flap

Yang Xiaoxiang.Department of Hand Surgery,The Second People’s Hospital of Bengbu,Anhui 233000,China.

Anterolateral thigh flap;Research progress; Microsurgery

Q813．1＋2

A

1673-0364（2011）04-0181-05

2011年6月22日；

2011年7月14日）

10．3969/j．issn．1673-0364．2011．05．001

233000 安徽省蚌埠市 蚌埠市第二人民医院手外科、显微外科。

【Summary】In recent years the anterolateral thigh flap is increasingly popular for soft tissue reconstruction in microsurgery．This flap was named"myriad-used flap"by many scholares．With the research of its anatomic and clinical application go deep in practice,this flap has received a large amount of technical advances and its application extent was also expanded．In this paper,anatomy research and clinical progress of anterolateral thigh flap,and its prevention and treatment of complications were reviewed．