李粉萍 薛敬东

陕西省中医医院张瑞霞名老中医工作室 (陕西西安，710003)

张瑞霞主任医师是第二、三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首批陕西省名老中医。年近八旬，行医五十余载，擅长治疗各类慢性肝病和内科疑难杂病。她应用“疏肝健脾法”治疗慢性肝炎，独具特点，疗效显著。现总结如下。

1 疏肝健脾法治疗慢性肝病的理论基础

张老认为，慢性肝病患者，由于病程较长，患者思想负担较重，容易出现肝气郁结的症状。又因为肝为刚脏，性属木，喜条达而恶抑郁，若患者感染肝炎病毒，加之情绪不畅，心情抑郁，这样内外合邪，则肝失疏泄，致患者饮食失调，情志不畅，气血不达而出现纳差、胁痛、烦躁易怒或抑郁等一系列症状。根据《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之古训，张老辨证时强调，见肝实之病，应认识到肝病最易传脾，在治肝的同时，要注意调补脾脏，即治未病之未病先防。其目的在使脾脏正气充实，防止肝病的进展。“肝病传脾”体现的动态思维是中医辨证论治的特点，在这个动态过程中，处方要随着病情的变化而变化。张老认为，慢性肝病患者，多属本虚标实为患，而其虚之本，又以脾胃当先。所以，肝病患者，临床上极易出现纳呆、腹胀、倦怠乏力、恶心呕吐等症状。因此，在治疗上当以健脾益气，调理肠胃为主。她认为“中土实则元气足，中土虚则肝木重之”。

2 基本处方及加减

基本处方：柴芍六君子汤，处方如下：柴胡10g，炒白芍12g，党参15g，炒白术15g，茯苓 15g，陈皮10g，姜半夏12g，炙甘草6g，生姜3片，大枣3枚。方中柴胡、白芍重在疏肝柔肝，柴胡味苦微辛，性微寒，入肝经，为疏肝解郁之要药;白芍性味酸甘，柔肝止痛，敛阴和营，二者配伍，一散一收，颇符合肝体阴而用阳的生理特性;六君子汤又能健脾和胃，与柴芍合用，共凑疏肝理气、健脾和胃之功。肝脾关系密切，肝主疏泄，脾主运化，脾生血，肝藏血。按五行相生相克基本规律，土需木疏，木需土荣。两者之间有相互化生、相互制约的关系，肝有病常影响脾胃。若肝失疏泄调达，则影响脾胃之气升降和正常传输。由此可见，肝脾二脏生理上关系密切，病理上相互影响。治疗肝病时通过调理脾胃，加强脾胃的生化功能，常可收良好效果。

加减：柴芍六君子汤具有疏肝理气，健脾和胃之功，适用于慢性病毒性乙型肝炎肝郁脾虚者，根据病情不同，张老在临证中随证加减如下：①肝区疼痛明显者，加香附、郁金以疏肝理气止痛;②大便溏稀者，加苍术、薏苡仁、白扁豆、山药、芡实以健脾渗湿;③湿热重者，加佩兰、藿香、白花蛇舌草、忍冬藤以清化湿热;④血瘀者，加丹参饮以活血化瘀;⑤黄疸明显者，加茵陈、金钱草、白茅根以利湿清热退黄;⑥血虚明显者，加黄芪、当归以益气养血;⑦阴虚者，加太子参以益气养阴;⑧妇女月经不调者，加益母草以养血活血调经;⑨男子阳痿者，加桂枝、刺猬皮以温经补肾。

3 验案举隅

高某，男，31岁。患者于2003年9月，因右胁胀痛不适，至西安市某医院求治。乙型肝炎抗原抗体检测：HBsAg、HBeAb、HBcAb(+);肝功能基本正常;B超检查示：肝光点增多;HBV DNA 1.3×104拷贝/ml。自服“护肝片”后症状缓解。今日因感冒后出现右胁胀痛，胃脘胀闷，身困乏力，纳差，大便先干后稀，遂来我院求中医治疗。查肝功能正常，乙肝三系：HBsAg、HBeAb、HBcAb(+);HBV DNA 3.1×105拷贝/ml。临床症见：右胁呈阵发性胀痛不适，伴身困乏力，纳差腹胀，口淡无味，面色无华，大便溏薄，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。中医诊断：胁痛，证属肝郁脾虚;西医诊断：病毒性肝炎 (乙型)，慢性 (轻度)。治宜疏肝健脾，理气止痛。方药：柴胡10g、白芍12g、陈皮12g、清半夏10g、党参15g、生白术30g、炙甘草5g、连翘10g、虎杖10g、麦芽30g、炙黄芪30g、山药15g、白扁豆15g、瓜蒌15g、败酱草10g。

二诊：服上方15剂后，右胁胀痛及疲乏无力减轻，大便调，舌质淡红苔薄白，脉弦。处方：柴胡10g、白芍20g、陈皮12g、清半夏10g、党参15g、茯苓10g、白术30g、炒山药30g、虎杖10g、黄芪15g、丹参10g、白扁豆15g、瓜蒌10g、败酱草15g。原方随证加减继用3个月诸症消失，复查肝功能正常，HBV DNA 3.1×103拷贝/ml。乙肝三系：HBsAg、HBeAb、HBcAb(+)。