辛 伟 黄 芬

1.湖北省中医院肝病科 (湖北 武汉，430061) 2.湖北中医药大学临床医学院2009级硕士研究生1班

1 病例资料

患者，女性，21岁，孕31周，2010年10月26日因“发热伴尿黄1周”入院。入院时发热，体温最高达39℃，伴极度乏力、高度腹胀、纳差、恶心、呕吐、肌肉酸痛、时有咳嗽、咳白粘痰，大便正常，小便色黄如浓茶样，发病以来有1次酱油色小便。既往无肝炎及其他特殊病史。查体：T 39℃，P 120次/分，R 19次/分，Bp 124/66mmHg。神清，皮肤巩膜深度黄染，未见出血点、肝掌及蜘蛛痣，腹隆，腹水征不可查，双下肢轻度水肿。2011年10月27日查肝功能：TBil 408.7μmol/L，DBil 182.3μmol/L，ALT 1211U/L，AST 1570U/L，Alb 29.4g/L; 血常规：WBC 1.72 × 109/L，RBC 2.88 ×1012/L，HGB 81g/L，PLT 73 × 109/L;PT 13.9 秒，APTT 56.4秒;尿液分析：尿胆原 (-)，尿蛋白 (-)尿胆红素(+++)，尿潜血 (+++);肾功能正常;抗HEV-IgM弱阳性;甲、乙、丙型肝炎相关抗体阴性;胸部及肝胆脾CT平扫示：①双侧胸腔少量积液伴双肺下叶少许膨胀不全，右斜裂稍增厚;双侧腋下淋巴结略增大;②心脏贫血表现;③肝脏，胆囊未见明显异常;④脾大，脾前方结节考虑副脾。结核抗体、结核相关抗体阴性。患者入院后持续发热，最高体温达40.2℃，于2010年10月27日凌晨顺产生下一女活婴，女婴生命体征平稳，未发现特殊疾病。初步诊断为：①急性戊型肝炎，重度;②胸腔积液;③贫血原因待查;④新产妇。予护肝、降酶、退黄、抗感染等对症支持治疗。11月2日复查血常规：WBC 4.59×109/L，RBC 1.53×1012/L，HGB 41g/L，PLT 30×109/L，并于当日输压积红细胞、血小板及血浆以支持治疗。11月3日下午患者开始出现酱油色小便。11月4日尿液分析：尿胆原 (+)，尿蛋白 (+++)，尿胆红素(+)，尿潜血 (+++);网织红细胞增多;肾功能正常。11月5日查抗人球蛋白试验 (Coombs实验)阴性。11月8日查溶血性贫血检查 (PNH)阴性，11月12日骨髓细胞学检查示：增生性贫血 (溶血性贫血可能性大)。在护肝、降酶、退黄、抗感染、并间断给予洗涤红细胞、血小板支持治疗的同时，考虑存在溶血性贫血，于11月13日加用甲强龙40mg/d静滴，5%碳酸氢钠注射液125ml静滴。11月19日查血常规WBC 13.33 ×109/L，RBC 2.51 ×1012/L，HGB 71g/L，PLT 58× 109/L，肝功能：TBil 140μmol/L，DBil 49.4μmol/L，ALT 87U/L，AST 84U/L，Alb 33g/L，患者黄疸明显下降，尿色变浅，病情得到明显缓解，甲强龙亦开始分别于11月20日20mg/d、11月22日10mg/d、11月24日5mg/d逐渐递减，连用15天，11月28日改用口服强地松片5mg/d维持治疗。至患者尿常规阴性。复查血常规：WBC 6.82×109/L，RBC 2.56×1012/L，HGB 82g/L，PLT 147×109g/L，肝功能：TBIL 23.5μmol/L，DBil 13.6μmol/L，ALT 98U/L，AST 42U/L，Alb 39.8g/L，于入院35天后出院。

2 讨论

病毒性肝炎合并溶血性贫血的发生机制尚未完全清楚，结合以往文献分析，可能与以下几个方面有关：①在急性肝炎显著的血细胞异常与慢性肝脏疾病“脾功能亢进”相似，在肝炎时门静脉压力暂时升高，充血性脾大及网状内皮系统过度增生，导致对循环中红细胞捕捉和破坏增加［1］;②病毒性肝炎是一种自身免疫性疾病，病毒可作用于红细胞膜，使其膜结构发生改变而产生抗原性，刺激免疫系统产生抗体，从而破坏自身红细胞引起溶血［2］;③一般认为红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 (G-6-PD)缺乏者往往在病毒或细菌感染，如腮腺炎、细菌性肺炎特别是病毒性肝炎时容易诱发急性溶血。肝炎患者由于肝功能损害，使具有氧化性的代谢产物积蓄，如氧化红细胞的硫基团 (SH)。G-6-PD缺乏的红细胞不能产生足够的还原型辅酶Ⅱ，氧化型谷胱甘肽 (GSSG)不能还原为还原型谷胱甘肽 (GSH)，使具有保护红细胞的SH基和血红蛋白免于遭受氧化剂损害的GSH含量下降。因此G-6-PD缺乏的病毒性肝炎患者，红细胞的稳定性下降，易造成溶血［3］。④急性肝炎时，由于脂肪代谢紊乱，血浆胆固醇明显升高，红细胞膜中的胆固醇含量也增多，使红细胞形态发生变化，产生靶形细胞，严重可形成棘细胞，这类异形细胞变形能力差，很快在脾脏被破坏发生溶血［4］。

本病例临床特点是既有急性重度肝损害的临床表现：极度乏力，高度腹胀，纳差，恶心，呕吐，黄疸迅速加深，又有溶血性贫血的典型症状：畏寒，高热，肌肉酸痛，解酱油色小便，且查肝功能重度受损，尿液分析示血红蛋白尿，血三系极度下降，网织红细胞增高，骨髓细胞学提示溶血性贫血，故可诊断为急性戊型肝炎高胆红素血症合并溶血性贫血。肾上腺皮质激素能稳定红细胞膜，对控制溶血有一定的效果，并同时改善患者的消化道症状，促进黄疸消退。为防止因溶血产生的游离血红蛋白堵塞肾小管引起肾功能衰竭，同时使用碳酸氢钠注射液静滴以碱化尿液，减少肾小管的堵塞机会。

然本例患者较特殊，于疾病进展中发生溶血的同时出现血小板极度下降，综合分析可能与以下几点有关：①肝炎病毒感染可能导致免疫异常和激发自身免疫反应，诱导血小板自身抗体产生，使血小板破坏增加，从而导致血小板减少［5］;②血小板生成素 (TPO)是血小板受体 (c-Mpl)的配体，能促进骨髓巨核细胞的发育成熟与血小板的生成，其主要由肝脏产生，在肾、脾、骨髓等组织中也有少量合成。当肝脏出现重度损害时血清TPO水平亦下降。李琴等［6］研究肝硬化患者血小板计数与血小板生成素的关系，提示TPO与血小板计数间可能存在一定的因果关系，血清TPO水平下降可能是血小板计数减少的原因之一。

肝脏与血液系统关系密切，近来有关病毒性肝炎合并溶血性贫血的报道也日见增多。由于急性溶血的临床表现常为肝炎临床表现所掩盖，尤其是发病重、发展快的患者，此时极易出现漏诊或误诊。因此，一旦患者出现临床症状和 (或)实验室诊断与肝脏损害不相符时，如血系突发的异常改变、血红蛋白尿的出现等，应警惕有无溶血的发生。

［1］马颖蓝，杨壁辉，郑永平.病毒性肝炎并发溶血性贫血10例诊治分析 ［J］.广东医学，2003，24(5)：522-523.

［2］KANEMATSU T，NOMURA T，HIGASHI K ，et al.Hemolytic anemia in ass ociation with viral hepatitis［J］.Nippon Rinsh，1996，54(9) ：2539-2544.

［3］梁金元，李银杰.病毒性肝炎并发溶血性贫血56例临床分析［J］.实用全科医学.2006，4(2) ：175.

［4］陈灏珠.实用内科学［M］.第11版.北京：人民卫生出版社，2000：7.

［5］蒋孝华，谢玉桃，谭德明.病毒性肝炎患者的血小板减少机制探讨 ［J］.中国现代医学杂志，2004，14(11)：106-108.

［6］李琴，孙桂珍，王宝恩，等.肝硬化患者血小板计数与血小板生成素及脾脏指数间的关系［J］.中华肝脏病杂志，2004，12(4) ：210-212.