张锦钊 叶劲 吴志林

有创机械通气对创伤性神经源性肺水肿的临床观察

张锦钊 叶劲 吴志林

目的 分析有创机械通气对创伤性神经源性肺水肿的临床疗效。方法 纳入我院 67例符合重症颅脑损伤及神经源性肺水肿病例,常规脱水降颅内压,保持气道通畅,行有创插管并呼吸机辅助呼吸。观察机械通气前后的临床症状、体征及血气分析、氧合指数及肺损伤评分。结果 机械通气后67例患者临床症状和体征明显改善,24 h后氧合指数和肺损伤评分明显改善(P＜0.05)。结论 有创机械通气能明显改善创伤性神经源性肺水肿的临床症状。

神经源性肺水肿;机械通气;呼气未正压

神经源性肺水肿是颅脑损伤后的一种严重并发症。该病迅速,死亡率极高,及时有效治疗是抢救成功的关键。本研究是分析机械通气对神经源性肺水肿的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 重型颅脑损伤、神经源性肺水肿标准按外科学诊断标准[1],纳入我院 2009年 1月至 2010年 1月神经外科病房的重型颅脑损伤后神经源性肺水肿病例共 67例。采用前后对照方法分析疗效。

1.2 治疗方法 常规行脱水降低颅内压处理,保持呼吸道通畅,一旦发生神经源性肺水肿行经鼻或者经口气管插管术,呼吸机辅助呼吸。若出现脑疝等严重情况及时行开颅去骨瓣减压术等治疗。

1.3 观察指标 观察治疗前后呼吸困难、紫绀、双肺湿啰音及胸片情况;呼吸频率、心率、血压及血气指标变化及动脉血氧分压、二氧化碳分压、pH值,计算氧合指数肺损伤评分(LIS)。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0软件包,计量资料采用均值±标准差（±s)表示,采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 67例患者中男 54例,女 13例,平均(35± 27)岁。所有患者GCS评分＜8分,GCS 3～5分 43例,5～8分 24例。神经源性肺水肿 24h内发生为 24例,24～48 h内29例,48～72 h 7例,72h以后 7例。肺水肿发生前经行外科处理者 49例,发病后紧急行外科手术减压者 16例。

2.2 机械通气前后患者临床症状比较 67例患者机械通气前均有明显呼吸困难、紫绀,肺部可闻及中大量湿啰音。气管插管后机械通气 2 h内有18例患者呼吸困难明显缓解,肺部啰音明显减少;6 h内 39例患者症状明显改善,24 h内 10例患者症状明显改善。

2.3 机械通气前后患者生命体征比较 与机械同期前比较,生命体征明显改善,详见表1。

2.4 机械通气前后患者血气指标及肺损伤程度比较 机械通气前后患者血气指标及肺损伤程度比较详见表2。

表1 机械通气前后生命体征变化（±s)

表1 机械通气前后生命体征变化（±s)

注:与机械通气前比较,#P＜0.05

呼吸频率(次/m in) 心率(次/min) 平均动脉压(mm Hg)氧浓度(%)氧饱和度(%)机械通气前 29～40 39±15 121±24 16.1±5.38 65±18通气30m in 50～80 25±11# 93±29# 15.3±6.82 89±14#通气24 h 40～60 20±9# 82±15# 14.5±4.37 95±4#

表2 机械通气前后血气分析及肺损伤评分变化（±s)

表2 机械通气前后血气分析及肺损伤评分变化（±s)

注:与机械通气前比较,#P＜0.05

PaO2(kPa) PaCO2(kPa) pH PaO2/FiO2 LIS机械同期前 5.53±0.92 8.11±1.09 7.30±0.05 127±42 0.5±0.2通气30min 8.40±1.52 6.44±1.93 7.36±0.06 201±49# 1.4±0.5通气24 h 9.01±2.43# 5.31±1.04# 7.41±0.05 297±74# 1.5±0.6

3 讨论

神经源性肺水肿是重型颅脑损伤后的严重并发症之一,发病机制以血流动力学性改变为主,大量中枢神经递质释放,引起全身血管收缩导致神经源性肺水肿。非血流动力学观点则认为颅内压增高导致的交感神经兴奋性增加可直接作用于肺血管床,从而发生神经源性肺水肿[2]。肺水肿可发生在损伤后数分钟到数天。

病因治疗是神经源性肺水肿的治疗关键,但持续低氧血症和高碳酸血症可进一步造成肺水肿,因此机械通气应早期使用,病情严重时可行控制性过度换气。使用呼吸机过程中适当调节PEEP值,使其在5～10 cmH2O,通气30min后氧合即有改善,24 h后改善明显。PEEP有利于CO2排出,防止肺泡萎缩。但需掌握 PEEP范围,过大可导致过度通气,减少回心血量;不足或不同步可导致胸腔负压进一步增加,加重肺水肿[3]。

总之,神经源性肺水肿是重度颅脑损伤后的严重并发症之一,去除脑水肿诱因是治疗的关键,及时行气管插管进行呼吸机辅助呼吸是提高抢救成功率的重要手段。

[1] 吴在德,吴肇汉.外科学.人们卫生出版社,2008:258-259.

[2] 江基尧,朱诚.现代颅脑损伤学.第一军医人学出版社,1999: 377-409.

[3] Mascia L.Acute Lung Injury in Patients with Severe Brain Injury:A Double Hit Model.Neurocrit Care,2009,(11)3:1541.

The study of the effect of invasivemechanical ventilation in the treatm ent of traumatic neurogenic pulmonary edema

ZHANG Jin-zhao,YE Jin,WUZhi-lin.People's Hospitalof Yunfu,Guangdong527300,China

Objective To analyze of the therapy of invasivemechanical ventilation on traumatic neurogenic pulmonary edema therapy.M ethods 67 caseswere concluded in hospitalneurosurgery department.Clinical symptoms,signs and blood gas analysiswere observed,and oxygenation index and lung injury score were calculated.Results Symptoms were improved aftermechanical ventilation.And oxygenation index and lung injury scorewerealso significantly improved(P＜0.05).Conclusion Invasivemechanicalventilation in the treatment of traumatic neurogenic pulmonary edema,can significantly improve the clinical symptoms.

Neurogenic pulmonary edema;Mechanical ventilation;PEEP

527300云浮市人民医院