晁培伦

维持性血液透析患者的营养状况评价

晁培伦

目的 应用主观全面评定法(SGA)对维持性血液透析(MHD)患者的营养状况进行评价。方法 采用SGA结合有关生化指标,人体测量指标和饮食评估,对90例MHD患者的营养状况进行综合评价。结果 90例患者中营养良好者 50例,轻中度营养不良 24例,重度营养不良 16例,总营养不良发生率为 44.4%。各营养状况组之间血清 ALB、PA、肌酐、饮食蛋白摄入量和蛋白质分解率差异有统计学意义,而三组间 Kt/V差异无统计学意义。结论 血液透析患者营养不良的发生率较高,与蛋白质摄入不足、炎症、血液透析过程等因素有关。

血液透析;主观全面营养评定法;营养不良

维持性血液透析(maintenancehemodialysis,MHD)是临床终末期肾衰主要的替代疗法之一,由于多种原因,MHD患者营养不良的发生率很高,直接影响患者的生活质量和生存率。本文旨在通过对MHD患者进行营养状态的评价,探讨MHD患者的临床营养治疗方案,减轻营养代谢紊乱在MHD患者中的发生,达到提高治疗效果,降低死亡率的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2008年 7月至 2010年 7月在我院进行 MHD的患者 90例,其中男 56例,女 34例;年龄 20～88岁,平均(56.1±16.6)岁;透析时间6～133个月,平均(26.8 ±27.1)个月,透析时间 6个月以上,排除感染及其他活动性疾病。

1.2 方法

1.2.1 营养评定分组 参照Detsky标准,根据患者饮食、症状、体征和功能检查的结果进行综合性评估,将患者分为营养良好组、营养不良组和重度营养不良组。

1.2.2 实验室指标 包括前白蛋白(PA)、血清白蛋白(b)、胆固醇(Ch)、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、蛋白分解率(nPCR)、转铁蛋白(TI)、饮食回顾每日蛋白摄入量(DPI)。nPCR由以下公式计算:nPCR=2.03F+0.16,其中F=cl-c2, c1、c2分别为透析前、后BUN浓度(mg/d1)。

1.2.3 人体测量指标 人体测量指标也是综合评估的重要方面,一般使用软尺测量MAC,用游标卡尺测量TSF,再计算MAMC,人体测量指标包括体质量(BW)、肱三头肌皮皱厚度(TSF)、上臂中段肌肉周径(MAMC)和上臂中段周径(MAC)等。MAMC的计算公式为:MAC(cm)-3.14×TSF(cm)。

1.2.4 透析充分性指标 透析充分的指标就是整体尿素的清除率,计算公式为:Kt/V=In(R-0.08-UF/W),UF和W分别为透析时间(h)和透析后体质量。

表1 不同营养状况患者各项指标比较（±s)

表1 不同营养状况患者各项指标比较（±s)

注:与营养良好组比较,*P＜0.05,**P＜0.01

指标 营养良好组 营养不良组 重度营养不良组ALB(g/L) 36.91±4.30 34.3±4.01 32.8±4.18* PA(g/L) 0.34±0.08 0.27±0.06 0.23±0.09* CHO(mmol/L) 4.11±0.78 3.86±1.08 3.38±0.79 BUN(mmol/L) 34.76±8.79 33.90±9.68 33.75±8.57 Scr(mmol/L) 1200.85±328.4 906.76±306.39** 929.41±227.19 TF(g/L) 2.19±0.38 2.10±0.51 1.99±0.37 TSF(mm) 11.41±3.18 8.49±1.81** 8.29±3.11** MAMC(cm) 17.69±2.41 16.79±2.70 16.51±2.38 nPCR[g/(kg·d)] 1.24±0.16 1.04±0.18** 0.82±0.09** DP[g/(kg·d)] 1.27±0.08 1.09±0.07** 0.87±0.03** Kt/V 1.33±0.25 1.27±0.18 1.33±0.29

1.3 统计学方法 采用SPSS 11.0软件进行统计分析,治疗结果以均值 ±标准差表示,采用t检验,以 P＜0.05为差异有统计学意义,P＜0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SGA分级 对90例MHD患者进行SGA评估,营养良好组 50例,占 55.6%,营养不良组 24例,占 26.7%,重度营养不良组 16例,占 17.8%。

2.2 统计学结果分析 营养良好组,营养不良组和重度营养不良组患者间ALB、PA、Scr和TSF差异有统计学意义,营养良好组患者ALB、PA、TSF、Scr均明显高于营养不良组患者和重度营养不良组患者(P＜0.01),见表1。

2.3 膳食、透析充分性与营养状况的关系 营养不良组患者nPCR、DPI均明显低于营养良好组患者,三组患者间Kt/V差异无统计学意义,见表1。

3 讨论

营养状况是影响患者预后的重要因素,因而评估和改善患者的营养状况,对提高患者生活质量、降低死亡率有重要意义[1]。据报道,MHD患者营养不良的发生率为 18%～70%不等[2]。应用SGA评价法,能够较灵敏地反映MHD患者的营养状态,是一种早期营养不良的评价方法,目前已作为慢性肾脏病患者营养评定的常用方法[3]。国内研究也证实其与人体学测量指标,实验室检查指标的营养评价方法具有显著相关性[4]。

大量临床研究证明引起摄入不足的原因主要有以下两点:①透析患者体内肿瘤坏死因子、缩胆囊素等抑制食欲因子增高而神经肽等刺激食欲因子含量较低,导致患者进食量明显减少;②由于患者体内代谢性酸中毒、透析不充分、胃肠疾病、药物、心理等因素影响而致食欲不振,恶心呕吐,出现厌食,透析患者胃排空延迟也可加重厌食症状。这些就造成了患者饮食摄入的绝对不足,从而使由饮食所提供的热量及相关营养素不能满足机体需要,导致营养素的不平衡。有资料显示,MHD患者的病死率为 21%～23%,其中营养不良是独立危险因素[5],也是判断预后的主要指标。本研究显示,随着平均饮食蛋白质与能量摄人的减少,营养不良的发生率逐渐增加,这与临床上肾功能衰竭患者随着年龄增长与病程延长,其食欲不振、摄入减少密切相关。由于透析患者部分或全部丧失了肾脏功能,过多地摄人蛋白质会导致清除不足,含氮废物在体内堆积,增加了代谢紊乱的可能性,而摄入不足不仅无法满足机体的正常需要,也不能弥补血液透析时蛋白质的丢失。对大多数患者而言,当能量摄入达 146.3 kJ(35 kca1)/(kg·d)、蛋白质摄人量为1.1 g/(kg·d)时,机体能达到氮平衡又不加重肾功能衰竭患者的代谢负担和毒性反应。目前,部分患者虽已认识到透析治疗时无需低蛋白饮食,并主动选择各种富含优质蛋白的食物,但仍有部分患者在透析阶段限制蛋白质摄入,此与缺乏营养相关知识有关。更重要的是,维持性血液透析患者应保证透析的充分性,血液透析是否充分是影响患者营养状况的主要因素,充分透析可以清除毒素,纠正酸中毒和电解质紊乱,有助于内环境的稳定。

总之,血液透析患者发生营养不良时,一般情况差,免疫力低下,易合并感染及其他疾病,因此改善透析患者的营养状况是提高MHD患者生存率和生活质量的必要措施。

[1] A llenKL,M iskulin D,Yan G,et al.Association of nutritionalmarkers with physical and mental health status in prevalent hemodialysis patients from the HEMO study.JRen Nutr,2002,12(3):160-169.

[2] 孙志国.维持性血液透析患者的营养状况 30例评估.中国医药导报,2008,(10):100-102.

[3] Cano N,FiaccadoriE,Tesinsky P,etal.ESPEN guideline on enteral nutrition:aduh renal failure.Clin Nutr,2006,25(2):295-310.

[4] 杨勤兵,张凌,李平,等.应用主观全面评定法评价维持性血液透析患者营养状况.中国临床营养杂志,2008,16(3):143-146.

[5] 贾博军,周亚红,董晓静.造血干细胞移植患者营养不良因素分析及措施.人民军医,2008,(03):175-176.

M aintenance hemodialysis patients evaluated the nutritional status of

CAO Bei-lun.Department of Nephrology,Central Hospital of Zhumadian,Henan463000,China

Objective To evaluate subjectiveglobalassessmentmethod(SGA)onmaintenance hemodialysis(MHD)to the nutritional status of patients.M ethods SGA with the relevant biochem ical,anthropometric indices and dietary assessments,90 cases of nutritional status ofMHD patients a comprehensive evaluation.Results 90 patients,50 casesofgood nutrition,24 patientswithmild tomoderatemalnutrition,severemalnutrition in 16 cases,the totalmalnutrition rate of44.4%.The nutritionalstatus of groupsof serum ALB,PA,creatinine, dietary protein intake and protein catabolic rate were significantdifferences among the three groups Kt/Vwas no significant difference.Conclusion Hemodialysis patients have a higher incidence ofmalnutrition,inadequate intake of protein,itwith inflammation,blood dialysis processand other factors.

Hemodialysis;Subjective Global Nutritional Assessment Act;Malnutrition

463000河南省驻马店市中心医院肾内科