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门急诊病历既是患者病情的记录，也是患者就诊过程中院方医疗行为的记录，是医疗质量好坏的评价、医疗纠纷举证及医师诊疗过程监督的凭证。

目前，门急诊病历为手册式病历，由患者保管，院方手中无任何资料，无法管理。手写电子病历（script electrical messagecase record,S-EMR）系统解决了门急诊病历及时采集、保留、管理以及统计分析等问题[1-2]，流程如图1所示：

病历采集器实物图，如图2所示：

把病历本放在病历采集器上书写，手写病历通过电脑原样自动储存(如图3所示)。

S-EMR系统功能（如图4所示）。

图1 S-EMR流程图

图2 病历采集器实物图

图3 手写字迹样张

图4 S-EMR系统功能

1 病历采集（医生使用过程）

1.1 患者就诊时，医生在HIS系统的挂号列表里选中患者。

1.2 把病历本放在病历采集器上，在书写病历时，病历采集系统会自动弹出，在操作上医生感觉不出来是两个系统。

1.3 书写病历:医生不需要抬头看屏幕，低头正常书写即可。

1.4 病历书写完毕：按病历采集器上的确定键，返回HIS系统界面，医生可继续进行开药、检查等操作，直至该病人诊疗结束。

2 病历质量管理系统的主要功能

2.1 查看当天医生的出诊情况、病历质量（如图5所示）

图5 医疗质量查询页面

2.2 进行病历质量考核（如图6所示）

图6 医疗质量考核页面

2.3 工作质量管理（如图7所示）

图7 工作质量页面

2.4 统计分析

2.4.1 医疗数量（如图8所示）

图8 医疗数量统计页面1

2.4.2 病历质量（如图9所示）

图9 医疗数量统计页面2

2.4.3 病历数量（如图10所示）

图10 医疗数量统计页面3

2.4.4 复诊率（如图11所示）

图11 医疗数量统计页面4

2.4.5 病历质量（如图12所示）

2.4.6 个人分析：医疗数量曲线图（如图13所示）

2.4.7 个人分析：病历质量曲线图（如图14所示）

2.4.8 个人分析：工作质量曲线图（如图15所示）

2.4.9 病种分析：疾病统计（如图16所示）

2.4.10 病源分析：患者区域分布（如图17所示）

2.4.11 每月医生医疗质量数据统计（如图18所示）

图12 医疗数量统计页面5

图13 医疗数量统计页面6

图14 医疗数量统计页面7

图15 医疗数量统计页面8

图16 医疗数量统计页面9

图17 医疗数量统计页面10

图18 门诊医师月工作质量综合评定表

3 S-EMR特点

3.1 不改变工作习惯和流程

3.2 不增加看病时间

3.3 便于医疗纠纷举证

3.4 按国家电子病历数据标准保存手写病历

实事求是地认真填写病历，即是对病人负责，也是对医生负责，可以有效地缓解医患矛盾。病房有三级检诊，但对门急诊患者的诊治，医生必须在短时间内抓住要点，去伪存真。从病历质量和管理入手，可以有效提高每个医生和科室的整体医疗水平。总结临床病例资料来源于病历，保留、保管、分析门急诊病历，对于总结门急诊各个时间段的疾病谱、各种疾病的发病高峰、合理安排门急诊工作、总结治疗经验、发表论文都有重要作用[3]。

医院的医疗质量是每一个具体病例质量的总和。这种方法以病历和其它医疗文书作为资料，按照诊疗过程和结果进行判定，将实际结果与预期的合理结果进行对比，从而判定医疗质量的优劣[4-5]。病例评价的前提是门急诊病历的实时采集与共享，手写电子病历为门急诊病历的保留、保管、分析、管理及统计提供了充分的保障。

[1]丰刀女.浅析电子病历系统[J].医学信息,2010(1):19－20.

[2]陈传辉,张伟,许飞,等.科研型电子病历在跨机构联合研究中的应用[J].中国医院管理,2010(1):57－59.

[3]雷飞.电子病历在提高疾病诊疗质量方面的应用[J].中国卫生事业管理,2010(2):92－93.

[4]李亚,杜蒙蒙,黄晓平,等.电子病历与医院信息系统的关系[J].医学信息(上旬刊),2010(10):3523－3525.

[5]刘丹红,罗小楠,徐勇勇.电子病历及其应用概述[J].中国卫生质量管理,2010(4):2-5.