重症急性胆管炎手术治疗分析

2011-01-27刘敏

中外医疗 2011年5期

刘敏

(浏阳市人民医院长沙 410300)

重症急性胆管炎(ACST)是一种胆道梗阻合并严重感染而引起感染性休克和全身多功能系统功能衰竭的病症,为肝胆外科常见的危重疾病,也是死亡率比较高的病症之一,有报道指出其病死率高达30%[1]。此病发病急,进展迅速,危害性大,若得不到及时的救治,将严重危害患者生命。及时诊断、全面评估病情、制定恰当的治疗方法,是降低死亡率的关键,而手术治疗被认为最有效治疗方法之一。我院采用手术治疗ACST,取得比较好的疗效,现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院162例行手术治疗的重症急性胆管炎患者(手术者)与86例采用非手术治疗患者病例,手术者中男88例,女74例,平均52.5岁,有既往胆管手术史的58例(35.80%),合并高血压、糖尿病等疾病的82例(50.62%);单纯胆总管结石44例、肝内胆管结石51例,肝内外胆管结石67例。非手术组中男49例,女37例,平均50.8岁,有既往胆管手术史的32例(37.21%),合并高血压、糖尿病等疾病的51例(62.20%),单纯胆总管结石18例、肝内胆管结石29例,肝内外胆管结石35例。2组患者年龄、性别、既往手术史、疾病类型无统计学差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

结合临床症状和医学会外科会确定的ACST诊断标准[2],(1)临床症状为腹痛、寒战、发烧、黄疸;(2)脉搏多于120次/min;(3)白细胞计数多于20×109/L;(4)胆汁为脓性,胆管内压力显著升高;(5)血培养阳性。凡出现休克或符合以上指标中2项皆可诊断为ACST。

1.3 治疗方法

手术组:根据患者的实际病情、身体状况和病理选择适当的手术方法,本组中采用单纯胆囊切除3例;胆囊切除+胆总管切口取石+T管引流106例;胆囊造瘘+胆总管切口取石+T管引流31例;胆总管、空肠吻合术18例;单纯胆囊造瘘4例。术中抽取92例胆汁进行细菌培养和药敏试验。

非手术组:采用抗生素进行保守治疗。

1.4 疗效评定

参考并查阅有关文献,结合临床经验,将治疗效果分为:(1)治愈:体温、脉搏、胆管内压力等恢复正常,疼痛消失,血培养阴性;(2)显效:症状基本改善,疼痛消失,偶有疼痛感,血培养阴性;(3)有效:症状改善明显,有轻微疼痛;(4)死亡。

1.5 统计数据处理

本组数据应用SPSS 12.0统计软件进行处理,采用χ2检验,P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗结果

手术组总有效率为87.65%,死亡率为12.53%;非手术组总有效率为62.79%,死亡率为37.21%,比较有统计学差异(P<0.05),见表1。

表1 2组治疗效果比较

2.2 2组患者死因

2组患者死亡病因主要为肾功能、呼吸功能、心功能不全和大出血,具体分布见表2。

表2 2组患者死因分布

2.3 术中胆汁细菌培养结果

术中抽取92份进行胆汁细菌培养,有68份为阳性,菌株106株,阳性率为73.91%,主要为革兰氏阴性菌,共71株(66.98%),其中主要为大肠杆菌,共22株,占革兰氏阴性菌的30.99%，其余35株为革兰氏阳性菌,其中以粪肠球菌为主。

3 讨论

3.1 重症急性胆管炎临床特点分析

本病起病急骤,病情发展迅速,在教短时间内出现Charcot三联征或Reynolds五联征[3]。有文献报道,此病的病死率可达33.6%,本组手术组死亡率为12.53%,低于以往的文献报道,与手术技术的提高和设备的改进有密切关系,同时选准手术时机也是降低死亡率最关键的因素。本组手术组患者中6h内进行手术112例,死亡4例,死亡患者伴有高血压、冠心病等,术后因肝、心功能衰竭而死亡,6h后进行手术50例,死亡16例,死因主要是休克纠正困难,合并身体其他病症,术后感染,心、肾功能衰竭而死。由此可以看出,时间就是患者的生命,在临床治疗时,应争取充分的救治时间,降低死亡率。

3.2 手术时机的选择

从众多的文献中可以看出,死亡率与手术时机的选择有密切关系,因此合理、科学、及时的安排手术,是抢救患者生命的保障。对于ACST来说,一般入院时病情比较严重,生命体征极为不稳定,且大部分伴有休克,一旦处理不及时或不当,则有可能加重病情,及时有效的胆管减压是缓解和降低死亡率的关键[4]。一般而言,ACST一旦确诊,就可安排手术,但在手术前必须对合并症进行处理,才能为手术营造最佳的环境。比如对于入院时血压明显下降者,首先要纠正电解质紊乱、尽快恢复血容量,并给予合理抗生素进行胆管减压;对于休克的患者,先纠正休克,待病情稳定后再实施手术;对于有既往手术史和老年合并多种器官功能不全的患者,可简化术前准备和检查,以免耽误最佳手术时机。

3.3 手术方法选择

由于ACST病情的特殊性,要求手术达到快速、安全、有效、简便。因此,为快速有效的缓解胆道梗阻并建立胆汁通道,手术以胆总管切开降压并以T管引流为主[5]。对于肝内外胆管泥样结石无法彻底清除者,可先切开胆总管取出较大结石,稳定病情,再根据患者病情进行二次手术;对于病情允许的明显胆管扩张患者,且感染较轻的患者,可进行胆肠吻合引流术;若胆囊出现坏死穿孔,可进行胆囊切除,对于胆囊切除困难者,可进行胆囊造瘘术。本组中采用单纯胆囊切除3例;胆囊切除+胆总管切口取石+T管引流106例;胆囊造瘘+胆总管切口取石+T管引流31例;胆总管、空肠吻合术18例;单纯胆囊造瘘4例。无论选择哪种手术方式,其目的都是为挽救患者生命,降低病死率。

3.4 细菌和药敏试验的意义

手术的使用是为了尽早解除胆道梗阻,而围手术期抗生素的给予有助于治疗败血症和预防并发症,两者相辅相成。如今抗生素滥用和不合理应用日益泛滥,导致其疗效逐步降低,并提高了二重感染率,通过胆汁细菌培养和药敏试验,能够及时调整用药,避免抗生素档次越用越高所造成的浪费,起到指导用药的作用。本组抽取92份进行胆汁细菌培养,有68份为阳性,培养菌株106株,主要为革兰氏阴性菌,在此基础上更能科学用药。