刘建新 陈自励

新生儿窒息产前危险因素Logistic回归分析

刘建新 陈自励

目的 研究目前已知48项产前危险因素与新生儿窒息之间的关联，筛查对新生儿窒息有意义的危险因素，为制订预防措施提供帮助。方法 详细记录本院出生的20605例活产婴及相关的高危情总况及发生窒息情况,采用多元Logistic回归分析，筛查对发生窒息有意义的危险因素，并计算其相对风险比（OR）和95%的可信区间（CI）。结果 20605例活产婴中有16353例（79.36%）有危险因素，发生新生儿窒息196例，发生率1.20%, 无危险因素4252例,发生新生儿窒息5例,发生率0.12%；共发现有意义的相关因素17项。除剖宫产为保护因素外，其余均为危险因素。结论 为了降低新生儿窒息，应着重了解孕妇是否患有肺脏病、高血压及死胎死产史，排查前置胎盘、胎盘早剥及胎位异常情况，胎心监护异常及羊水粪染是胎儿宫内窘迫的敏感指标，如达到剖宫产适应证，剖宫产将会降低出生窒息的发生。

危险因素；新生儿窒息；Logistic回归

新生儿窒息是导致新生儿死亡的重要原因[1]，也是导致小儿脑瘫及后期学习障碍、感统失调等发育行为疾病的主要原因之一。如何降低新生儿窒息发生率，是摆在医务人员前面的重要课题。资料表明，新生儿窒息与围产期高危因素密切相关，但目前大样本、涉及较全面的危险因素相关性研究较少，缺乏制定科学的预防措施的依据。为此，本研究对20605例新生儿进生了前瞻性研究，通过Logistic 回归分析，发现了与新生儿窒息有密切关系的产前因素，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 对象

2002年4月～2007年12月，对本院分娩的活产婴采用连续纳入法，排除标准：①非本院分娩，②死胎死产，③家长放弃的极低胎龄儿（＜26w）。共纳入20605例作为研究对象，其中男11207例，女9398例；早产儿1279例，足月儿19017例，过期产儿309例；顺产11524例，剖宫产8044例，臀助娩931例，产钳83例，吸引器23例。

1.2 研究方法

1.2.1 采用前瞻性队列研究，对所有产妇进行产前高危因素筛查,按目前已知可能导致窒息的48种危险因素对每例孕产妇进行逐一筛查，具体高危因素暴露情况见表1。

1.2.2 采用Logistic 回归分析，鉴别对出生窒息有意义的高危因素。

2 出生窒息的诊断依据

2.1 脐动脉血pH＜7.20：当儿体一娩出尚未开始呼吸前，立即用两把消毒止血钳夹住近胎儿侧的一段脐带，在两端止血钳外侧剪断脐带，用与5号半输液针头相连的干燥的肝素化毛细玻管采集脐动脉血25～50μl，橡皮泥封口并立即送新生儿科用瑞士产AVL Compact III型微量血气分析仪进行检测。

2.2 1min Apgar评分≤7分：由新生儿科医师进产房、手术室评定。

2.3 至少一个脏器受损：对Apgar评分≤7分或有症状、体征者，除作三大常规、血液生化和心、肝、肾功能检查外，选作相应的实验室和（或）器械检查（X线、心电图、脑干诱发电位、脑电图、B超、CT等），确定有无缺氧性脏器损伤[3]。

2.4 排除引起低Apgar评分的其它病因：如一过性轻微缺氧，早产低体重儿，先天性呼吸系统、循环系统、中枢神经系统的畸形或疾病等。

3 统计分析

采用SPSS软件，统计各种危险因素在整个样本中出现的例数、频率及其对窒息发生率的影响，计数比较采用x2检验；通过多元Logistic回归分析前向性逐步纳入法（forward stepwise conditional），以选入界值α≤0.05、剔除界值α≥0.10为标准，以P＜0.05为差异有意义，筛查对发生窒息有意义的危险因素，并计算其相对风险比（OR）和95%的可信区间（CI）。

4 结果

4.1 不同危险因素新生儿窒息发生情况：20605例活产婴中有16353例（79.36%）有危险因素，发生新生儿窒息196例，发生率1.20%,无危险因素4252例,其中发生新生儿窒息5例,发生率0.12%（x2＝40.29，P＜0.001)；说明有危险因素新生儿窒息的发生率明显高于无危险因素者。

4.2 各种危险因素暴露情况：在有危险因素的8530例中，各种危险因素出现的例数及组成比及暴露率。见表1（按频数排序）。

4.2 与发生新生儿窒息相关的危险因素

通过Lgistic回归分析前向性逐步纳入法（forward stepwise conditional）共得出有意义的相关因素17项（P均＜0.05），其中仅剖宫产的回归系数（B）为负值，其OR、95%CI的上限和下限值均＜1，说明剖宫产是保护因素，其它16项是危险因素。见表2（按OR值排序）。

表1 各种危险因素暴露情况

表2 与发生新生儿窒息相关的危险因素

4.3 拟将出生新生儿含有以上16项危险因素中任何一项者定义为“有危险因素”，其它定义为“无危险因素”，有危险因素者7410例,发生窒息179人,窒息发生率为2.42%,而无危险因素者13195例,发生窒息22人,窒息发生率为0.17%,具体见表3。

表3 危险因素的存在情况

5 讨论

5.1 16项危险因素是产前筛查的重点

影响新生儿窒息的危险因素很多，国内已知有48种或更多[4]，但就新生儿窒息而言，各种危险因素的危险性并不相等。如果对以上48例可能的危险因素进行逐项排查，将是件繁琐的工作，将大大降低临床医生的工作效率。同时，各种危险因素之间亦存在相关性，相互关联，相互影响，找出最具代表性的筛查指标，简化筛查流程，是提高工作效率，是降低新生儿窒息的关键。而通过大样本的多种相关因素的逻辑回归，将很好地解决这一问题。通过逻辑回归分析，共发现有与新生儿密切相关的16项独立危险因素，它们分别是：吗啡类镇痛、母高血压、胎心监护异常、其它异常先露、胎盘早剥、母肺脏病、胎儿酸中毒、吸引助产、前置胎盘、产钳助产、羊水粪染、宫缩异常、死胎死产史、产程延长、早产。将16种危险因素定义为“危险因素”,则其出生窒息的发生率由1.2%提高至2.42%,说明其筛查效率到大幅提高。结合临床实践，我们可以归纳为如下几句话：孕妇来到要先排查有无高血压及肺脏疾病，关注有无死胎死产史，产检要重视前置胎盘、胎盘早剥及先露异常情况，胎心监护异常、羊水粪染及胎儿酸中毒是提示胎儿宫内缺氧的敏感指标，产时要尽量避免吸引助产、产钳助产及使用吗啡类镇痛等，发现宫缩异常、产程延长时要及时结束分娩。

5.2 及时剖宫产是预防出生窒息的有效手段

剖宫产不仅经济成本高，还有许多并发症及后遗症，并不是临床所推荐的分娩方式[5]。但从预防新生儿窒息的角度讲，剖宫产所有“高危因素”中惟一有保护意义的。并且，考虑到剖宫产伴发其它高危因素的情况也远高于非剖宫产者，其临床保护的实际价值将远远大于统计学上所反映的保护价值。剖宫产的最大优点就是快速结束分娩，一般手术总时间控制在30分钟以内，远远短于整个自然产程的时间。所以，对于有胎位异常可能难以顺利分娩，或者发现胎儿有宫内窘迫的指征时，还是要当即立断，甚至在这方面放宽手术的指征，从而可将新生儿窒息的发生降至最低。

[1] Black RE, Morris SS, Bryle J, et al. Where and why are 10 million children dying every year?[J].Lancet, 2003, 361(12):2226-2234

[2] 李彤，吴福丽.新生儿窒息的115例临床分析[J].当代医学.2010, 16(21):13.

[3] 金汉珍,黄珉,官希吉.实用新生儿学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003:402.

[4] 吴金华，李敏，胡梅发.舟山市新生儿窒息影响因素的Logistic回归分析[J].浙江预防医学，2003，15(2):53-54.

[5] 姚友春,周雷.剖宫产术对母体和胎婴儿的风险及益处[J].重庆医学,2010,13[15]:2032-2033.

Objective This study is to perspectively investigate the relationship between all the 47 known prenatal risk factors and neonatal asphyxia，and screen the signif cant risk factors, in order to make up the prevention strategies. Methods Totally 20605 live-born newborns in our hospital were consecutively enrolled in this study. Containing prenatal risk factors、neonatal asphyxia and so on. The signif cant risk factors were screened by way of multiple logistic regression analysis. The OR and 95% CI were counted for each signif cant risk factors. Results Among the 20605 newborns,16353 cases had risk factors with 196 cases occured asphyxia and 4252 cases had no risk factors with 5 asphyxia occurred.The 17 signif cant risk factors were found, except cesarean section ,others were all hazard factors. Conclusion In order to Reduce the incidence of neonatal asphyxia, we should primarily check pregnant woman with maternal lung diseases, maternal Hypertension, abnormal reproductive history or not. To inspect placenta previa, placenta abruptia and abnormal presentation one by one , ominous fetal heart rate patterns and meconium stained amniotic f uid were sensitive index for fetal distress ,proper cesareon section according to indication may decrease the incidence of birth asphyxia.

Risk facfors; Asphyxia neonatorum; Logistic regression

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.007

523002 东莞市妇幼保健院信息科 (刘建新) 523000 东莞市太平人民医院新生儿科 (陈自励)