张丰雷

1例N0舌癌患者的循证治疗

张丰雷

目的 为1例T2N0M0舌癌患者循证制定合理的治疗方案。方法 针对T2N0M0舌癌患者是否需要颈部手术、放疗的时机选择及手术后选用何种方法修复，以“tongue neoplasms”为检索词全面检索Cochrane library、MEDLINE，获取并评价相关的系统评价、随机对照试验及临床对照试验，并将最佳证据应用于临床。结果 有12篇文献符合标准，结果表明肩胛舌骨上清扫、术后放疗、股前外侧皮瓣修复均较其他效果好。据此证据及患者的实际情况于全麻手术，术后并未发生任何并发症。术后密切随访。结论 肩胛舌骨上清扫、术后放疗及股前外侧皮瓣修复对于早期舌癌患者有很好的疗效。

早期舌癌；颈淋巴清扫术；放疗；修复；循证治疗

舌癌是口腔癌中最常见的类型，常发生于40～60岁男性，由于舌部的血运丰富及运动，舌部恶性肿瘤常发生转移[1]。对于N0的舌癌患者在临床治疗上存在很大的争议。尤其是对于应该采取何种颈淋巴结清扫术。有人认为不应该行预防性的颈清扫，有人认为应该行肩胛舌骨上清扫，因为舌癌的患者发生隐匿性颈淋巴转移（occult metastasis）的概率较高，所以应行颈清术。

有学者认为术前放疗可以缩小病灶，手术更容易切除。有人认为术后放疗不影响手术的进行，并可充分利用手术标本提供的病理信息和手术记录有的放矢的进行放疗。上述观点是否有临床证据？证据的可靠性如何？为此我们进行了证据的搜集，针对本例患者做出循证治疗。

患者，男，55岁。因“发现舌右侧缘溃疡三个月”入院。病史：三个月前发现舌右侧缘有一小溃疡，疼痛明显。当时给予药物处理（具体药物名不详），效果不佳。现发现溃疡面变大且疼痛明显，来门诊就诊。查体：患者颌面部对称，口内可见右侧舌侧缘可见一溃疡，约3cm×2cm，触痛明显，质地较韧，基底部较硬，溃疡边缘不整齐。颌下及颈部触诊未扪及肿大淋巴结。辅助检查：CT示原发灶位于右侧舌缘，颌下及颈部增强扫描未见肿大淋巴结。胸部CT未见肺部病灶。病理活检示“右侧舌缘高分化鳞癌”。初步诊断：舌鳞癌右侧T2N0M0。

根据本病例提出需要解决的临床问题有：(1)是否有必要进行颈淋巴结清扫还是观察？选用何种颈淋巴结清扫术？（2）术后放疗及术前放疗对患者的生存率是否有影响？（3）舌部的缺损选用何种组织修复方法效果最好？前臂皮瓣还是其他皮瓣？

1 材料与方法

1.1 证据检索

1.1.1 计算机检索

检索Cochrane library（2009年第4期），MEDLINE（1968年 12月～2008年12月）、EMBase（1968年12月～2008年12月）。检索的范围包括早期N0舌癌患者颈淋巴结清扫的系统评价及随机对照试验。检索的目的为目前对于N0期舌癌患者的治疗措施（如，选择性颈淋巴清扫术还是观察，术前放疗还是术后放疗）。根据这些系统评价及RCT研究以患者的生存率、颈部病灶复发率等作为指标评价获得的证据。

1.1.2 检索的策略

将检索的范围限制到人类、英语、系统评价、Metal分析、随机对照试验、年龄为45～64岁，检索词为：tongue neoplasms,surge ry,rehabilitation,elective neck dissection,watching,radioth erapy,practice guideline,meta-analysis,randomized control trial,clinical control trial,review(systematic review)。

1.1.3 证据质量评价

根据Sackett 提出的证据级别及分类标准[2]，对检索到的证据进行质量评价。其中颈清术与观察对患者的疗效方面的RCT研究质量可靠，均为Ⅰa级证据[3-5]。回顾性研究中同质性队列研究的系统评价1篇[6]，Ⅱa级证据，同质性病例对照研究4篇，为Ⅲa级证据[7-10]。放疗时机的选择仅有一篇RCT研究[11]，为Ⅰa级证据。切除后修复仅检索到三篇回顾性的队列研究[12-14]，均为Ⅱb级证据。

1.2 方法

1.2.1 应用证据

根据以上的各级证据，同时结合本院的实际情况和患者的意愿。做出个体化的治疗措施。①颈清与观察的选择，由于患者的依从性较差同时原发灶较大，故选择肩胛舌骨上清扫。②术前放疗与术后放疗对远期生存率方面并没有很大影响，但是可以降低颈部复发率。所以选择术后放疗。③舌部的缺损用股前外侧皮瓣修复。

患者于全麻下行手术，术后放疗，术后检查皮瓣供区并未发现有任何并发症。皮瓣修复舌部缺损良好，皮瓣成活。术后7天出院。

1.2.2 后效评价

患者出院后随访，第一年每三个月复诊一次，第二年每半年复诊一次。现患者仍门诊随访。

2 结果

范围包括早期N0舌癌患者颈淋巴结清扫的系统评价及随机对照试验。检索的目的为选择合适的N0期舌癌患者的治疗措施（如，选择性颈淋巴清扫术还是观察，术前放疗还是术后放疗）。根据这些系统评价及RCT研究以患者的生存率、颈部病灶复发率等作为指标评价获得的证据。

根据以上原则及相关性，对检出文献通过逐篇阅读文题和摘要，并排除重复文献，从中筛选出与临床问题密切相关的文献12篇，检索结果如表1：

表1 检索得到的文献

3 讨论

3.1 选择颈淋巴清扫术与仅做原发灶切除对患者生存率及局部复发率是否有影响？

对于舌癌一般情况要选择颈淋巴结清扫术，但是对于早期特别是颈部未发现转移灶的病例是否有必要行手术治疗。毕竟颈淋巴结清扫术有一定的风险，对病人的术后生活质量有很大影响。而这些争论的焦点在于早期舌癌隐匿性转移的比例有多大？Huang、Jin等人的研究发现颈淋巴结隐匿性转移比例为5.2%～22%不等[7-8]，但是这些研究均为回顾性研究，证据可靠性较差。Yuen等的随机对照试验研究发现，选择性颈淋巴结清扫手术与观察相比较五年生存率分别为，87%和89%（P＞0.05）。所以他们认为，对于N0期的舌癌患者可以不行颈淋巴清扫术，但是要求和患者解释清楚两者的利害关系。同时要求患者有良好的依从性，对于未行手术治疗的患者应该定期复诊发现转移灶立即手术治疗（Ⅰ级）。Saravane D等临床随机对照研究表明，在75例口腔鳞癌中分别行选择性根治性颈清与观察对患者的生存率并未有影响，同样对于不能很好的配合定期复诊的患者应该行手术治疗。但是此项研究并不是仅针对早期舌癌，所以证据稍差[5]。Fakih AR等的研究发现这两者生存率分别为手术64%、观察47%（P＜0.05）[4]，主张应该行积极的手术治疗。但是此研究较Yuen的研究较早，可能存在偏倚，所以证据级别较Yuen的研究稍差。

Song 等对392例观察病例及246例下颌骨切除及选择性颈清的病例进行系统评价，发现两种处理手段在预防原发灶复发并无统计学意义（观察病例6.7%、手术病例8.9%。P＞0.05），但是两者对于预防颈部复发有显著差异（观察病例35.2%、手术病例11%，P＜0.01）。远处转移也同样无显著差异。但研究并未比较两者的五年生存率。所以作者认为，当隐匿性转移率小于0.17时可以观察而不手术[6]。其余的回顾性研究都表明行手术治疗较之观察对于患者的五年生存率有统计学意义，均建议行手术治疗，并且所有的手术均选择选择性颈清[7-10]。

3.2 术前放疗与术后放疗对患者的生存率是否有影响？

检索仅得到一项RCT研究，由美国肿瘤放疗协作组做的一项前瞻性研究，研究发现，136例术前放疗141例术后放疗，随访9～15年，结果显示术后放疗组局部控制率明显优于术前放疗组，2年生存率亦优于术前放疗组（P＜0.05），但是五年生存率并无显著差异（P=0.15）。这主要是因为2年以上的术后放疗组远处转移率及第二原发癌发病率明显上升。两组的并发症发生率相似[11]。

3.3 原发灶切除后选择何种修复方法更有利？

原发灶切除后可以选择多种修复方法，可以用游离皮瓣也可以用带蒂皮瓣。De Vicente JC 等对游离前臂皮瓣与股前外侧皮瓣进行了比较，通过观察修复后舌的功能及供区的并发症。发现两者在修复舌的语言、吞咽及运动功能没有显著差异（P＞0.05）。但是在供区的并发症方面股前外侧皮瓣明显优于前臂游离皮瓣[12]。Camaioni A等对48例行前臂皮瓣与股前外侧皮瓣的病例进行回顾性研究，发现两者的皮瓣存活率无显著差异（前臂皮瓣94.1%、股前外侧皮瓣93.5%，P＞0.05）。但是前臂皮瓣会造成手部活动受限，而股外侧皮瓣不会[13]。Huang CH等研究股前外侧皮瓣在皮瓣的成活率及供区部位的并发症方面均优于前臂皮瓣[14]。

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[2] Sackett DL.Straus S,Richardson Ws, et al. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM[M].2nd edition Edinburgh:churchill Livingstone.2000:173-175

[3] Anthony Po-Wing Yuen, Chiu Ming Ho, Tam Lin Chow，et al. Prospective Randomized Study of Selective Neck Dissection[J].Head Neck, 2009,31(6):765-772.

[4] Fakih AR, Rao RS, Patel AR.Prophylactic neck dissection in squamous cell carcinoma of oral tongue: a prospective randomized study[J]. Semin Surg Oncol,1989,5(5):327-330.

[5] Vandenbrouck C, Sancho-Garnier H, Chassagne D. Elective versus therapeutic radical neck dissection in epidermoid carcinoma of the oral cavity: results of a randomized clinical trial[J].Cancer,1980,46(2):386-390.

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Objective To formulate an evidence-based treatment plan for a N0stage tongue cancer. Methods Based on the clinical problems whether the patients of T2N0M0stage of tongue cancer need neck surgery or not, time chosen of radiation therapy and reconstruction method. We used “tongue neoplasm” as key words and searched The Cochrane Library, MEDLINE for systematic reviews, randomized controlled trials (RCTs), controlled clinical trials. The best evidence will be applied in patient. Result 12 literatures were found. The result showed that supraomohyoid neck dissection, radiation after surgery and anterolateral femoral skin f ap are better than other methods. Based on the current evidence, we performed the surgery under general anesthesia. The postoperation was uneventful. Conclusion Supraomohyoid neck dissection, radiation after surgery and anterolateral femoral skin f ap can be applied in treatment of early stage tongue cancer.

Early tongue cancer; Neck dissection;Radiation, Reconstruction;Evidence-based medicine

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.065

255213 山东万杰医学院口腔系 （张丰雷）