程风敏,杨 竹,吴小翎,邓 晶,王丽君

(重庆医科大学 400016)

浅析农村卫生适宜技术推广过程中基层卫生人力资源的问题与对策*

程风敏,杨 竹△,吴小翎,邓 晶,王丽君

(重庆医科大学 400016)

在农村推广应用卫生适宜技术和药品是缓解基层群众“看病难,看病贵”的一条有效途径,通过对基层卫生服务人员的培训教育,使其熟练掌握卫生适宜技术,并应用于实际临床诊断和治疗中,不仅提高了基层卫生人员的业务水平,也直接降低了人民群众的医疗费用,这符合中国现行医疗体制改革的基本国情[1]。但要保证卫生适宜技术推广效果的稳定性与持久性就必须逐步构建长效机制,而长效机制构建第一要素就是基层卫生机构的人力资源,其中因为乡镇卫生院在基层卫生机构具有极其重要的地位,所以乡镇卫生院的人力资源成为了适宜技术长效投入的关键。

1 重庆市乡镇卫生院人力资源现状

乡镇卫生院是连接县级医院和村卫生室的中间力量,是基层医疗机构的核心,也是中国三级预防医疗网络的枢纽。因而,乡镇卫生院的医疗技术和服务能力直接关系到广大人民群众的生命健康。统计数据显示,截止2007年重庆市共有乡镇卫生院1 090所,其中中心卫生院304所,一般乡镇卫生院657所,非建制乡镇卫生院129所[2],但医疗人力资源现状令人忧心。据2008年调查数据显示全市乡镇卫生院仅有职工29 552名,其中卫生技术人员25 205名,占总人数85.29%;聘用临时人员5 295名,退休职工13 553名。

1.1 乡镇卫生院卫生技术人才结构

1.1.1 本市乡镇卫生院人员学历结构 乡镇卫生院卫生人员的学历主要以中专学历以下为主,占总人数的比例为63.81%,而本科及以上学历的人才则比较少,还不足总数的4%,平均每个乡镇卫生院不到1人;硕士则更是凤毛麟角。突出显示本市基层卫生人员普遍存在学历低的现象,严重影响到适宜技术在农村地区推广的效果,见表 1。表 1、2是根据重庆市农村基层医疗卫生工作存在的问题及对策研究报告整理得出。

表1 本市乡镇卫生院卫生技术人员学历分布

1.1.2 本市乡镇卫生院卫生技术人员职称分布 所占比重最大的前3项为:初级职称、中级职称和无职称,其总和占卫生总人数的98.86%。其中仅初级职称就占到总人数的73.72%。可见本市乡镇卫生院的卫生技术人员的职称结构普遍偏低,见表2。

表2 本市乡镇卫生院卫生技术人员职称分布

1.1.3 乡镇卫生院技术人员中执业资格分类 截止2008年全市共有执业医师7 549名,占 29.95%,执业助理医师 6 444名,占25.57%,注册护士4 481名,占17.78%,药剂人员1 600名,占6.35%,检验人员755名,占 3%,其他人员4 376名,占17.36%。

2 农村适宜技术人力资源存在的问题与困境

2.1 乡镇卫生院体制混乱,卫生人员整体队伍不稳定,严重阻碍适宜技术推广进程 基于各地财政状况的不尽相同和乡镇卫生院机构改革步伐不一致,致使乡镇卫生院机构编制不能统一解决,呈现出乡镇卫生院所有制形式各异,同一个行政区域内乡镇的机构性质、人员身份、工资待遇等却不尽相同。目前,全市尚有60所卫生院未纳入机构编制管理。在已实施编制管理的乡镇卫生院中,大部分依然是集体所有制单位。大多数区县多年未对乡镇卫生院编制进行调整,由于没有统一的编制核定标准,造成乡镇卫生院编制极不平衡,核编最少的仅2名,多的达到180名,差异甚大,导致乡镇卫生院整体队伍很不稳定,随意性较大,严重阻碍了适宜技术的推广进程。

2.2 乡镇卫生院人力资源总体数量不够、结构偏失、整体素质低 从乡镇卫生院人力资源现状不难看出,目前乡镇卫生院人力资源面临极大的困境,主要表现在整体数量不足、素质偏低,根本无法满足适宜技术对推广机构的需求,何谈更好地为人民提供优质的卫生服务。(1)卫技人才紧缺,2008年调查显示全市共有农村卫生技术人员54 665名,其中乡镇卫生院29 552名,乡村医生25 113名,平均每千农业人口拥有卫生人员2.31名,低于全市每千人口3.0名和全国每千人口3.42名的水平。(2)医护人员比例偏失,WHO推荐的医护比标准是1∶2,而本市乡镇卫生院医护比例仅为1∶0.32;有关规定护士在医技术人员中不低于30%,但本市仅为17.78%,相差甚远。(3)职称分布不均,WHO推荐的卫生服务机构的服务人员高、中、初级职称的比例是1∶3∶1,而本市乡镇卫生院高级职称人员仅288名,基本上以初级职称为主,占到总人数的73.72%,不符合标准的橄榄形分布[3]。

表3 2009年卫生适宜技术示范县(市)、卫生人力资源基本情况

2.3 年龄结构分化严重,内部学习和传授机制不全 一般来讲,人员年龄结构呈橄榄型分布,从中心向两边逐渐减少,即人员数应以35～45岁年龄组为中心向两边逐渐减少为最好。这样的人员年龄结构,老、中、青梯队合理,能够通过卫生院自身人员的“传、教、帮、带”,使医院业务能力能够在较长时期保持一定的水平,有利于卫生院的长期发展[4]。但从实际调查结果来看,几个示范县-乡-镇卫生院卫生人员的年龄结构呈典型的金字塔式分布,即年轻人比较多,不符合人员年龄结构呈橄榄型分布的特点。

2.4 乡镇卫生院医生待遇和福利低,一定程度上影响适宜技术在基层的应用 统计数据显示2007年本市乡镇卫生院人员年平均收入仅为18 883元,比重庆市职工年平均工资23 098元低4 215元。其中在职职工工资中财政补助所占比例平均为24.12%,最高的也仅为60%。全市有709个乡镇卫生院建立职工医疗保险,占总数的63.53%,未建立职工医疗保险的乡镇卫生院仍有407个,占总数的36.47%;有501个乡镇卫生院建立职工养老保险,占总数的44.89%,未实行养老保险的乡镇卫生院615个,占总数的55.11%。适宜技术推广的本质就是让基层医生在保证疾病治疗效果的前提下,尽可能采用卫生适宜技术,来降低农村居民的医疗负担,从而缓解“看病难、看病贵”的现象,当然这难免会影响到乡镇卫生院的效益及基层医生的个人收入,这对于本来就不富裕的乡镇卫生院医务人员更是“雪上加霜”,自然而然就会有一些基层医疗机构和个人对适宜技术产生抵制情绪,因此只有解决好乡镇卫生院职工的福利、待遇问题,才能使他们真正的全身心投入到适宜技术的推广工作中去。

2.5 人力资源区域分布失衡,致使各地适宜技术应用掌握程度千差万别 据2009年卫生适宜技术示范县的卫生人力资源数据可知,各地卫生人力资源差别很大,卫生人力资源最好的铜梁县,拥有卫生技术人员2 097名,占全市总数的2.36%,超过服务人口比例;荣昌县情况次之,拥有执业(助理)医师764名,占全市总数的2.29%,也超过服务人口的比例;情况最差的是秀山县,全县仅有卫生技术人员915名,占全市总数的1.03%,平均每千人口仅拥有0.78个卫生技术人员,其中执业(助理)医师390名,注册护士156名,两者都不到全市数据的1%,远低于全市平均水平。人力资源区域分布不均衡致使适宜技术在各地推广进度差别甚大,适宜技术应用掌握情况也千差万别,见表3。

3 对策与建议

3.1 加快乡镇卫生院体制改革步伐,统一规划编制,稳定基层卫生队伍 加快乡镇卫生院改革步伐必须做到两点:(1)要根据新形势发展要求和自身的功能定位,彻底改变陈旧的经营观念,建立新型农村卫生服务理念,强化农村公共卫生管理职能,全面落实农村公共卫生服务。要把传统的“院内服务”、“坐等服务”模式转变为“主动服务、综合服务和终身服务”的社区卫生服务模式,把传统的“医疗”服务功能转变为“公共卫生联合基本医疗”,为农村居民提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务,全面提高农村卫生服务水平,实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。(2)政府要根据本市各地卫生事业发展的实际情况,以服务人口、服务范围等为基础,开展全市范围的定岗、定编,实现岗位与权责对等的人才编制机制,同时公开招聘新型农村卫生技术人才,充实和完善乡镇卫生院人才队伍,保证基层人民群众的卫生服务需求得到满足。

3.2 增加财政投入,解决乡镇卫生院医务人员的后顾之忧西方公共产品理论中,Samuelson曾指出公共产品具有消费或使用上的非竞争性和受益上的非排他性两种特性,根据是否完全具备以上两种特性公共产品可分为纯公共产品和准公共产品。农村卫生适宜技术和产品具有明显的公益性,但它又有自身的特征,其非竞争性和非排他性都是不完全的,属于准公共产品[5]。理论还指出只有政府成为公共产品的供给者,才能保证服务的公益性和可及性,而中国自1994年的财政体制改革以后,出现县乡两级政府履行事权与其可用财力严重脱节,导致乡镇卫生院的投入责任一直处于空缺状态,因此只有明确政府投入责任、增加财政投入、稳定职工收入才能稳定乡镇卫生院人员队伍,同时逐步解决职工住房、医疗、养老保险等,从根本上解决乡镇卫生院人员的后顾之忧。

3.3 通过各种政策,增加乡镇卫生人员数量,提高其素质 基层卫生队伍是农村卫生事业的重要组成部分,建设和谐农村的基本保障之一。各级政府必须高度重视,切实履行职能,在实践中充分利用现有的医学教育资源,选择具备条件的中等卫生学校鼓励申办为医学高等专科学校,专门为乡镇卫生院等基层医疗机构培养医学高等专科技术人才。对乡镇卫生机构定向培养的考生可适当降低录取分数线;对国家扶贫开发工作重点县及国家指定的边远、贫困地区可以安排定向服务招生计划;面向贫困地区农村定向招收的学生可优先申请国家助学贷款、适当减免学费、优先获得勤工助学的机会[6]。在培养乡镇卫生院卫生人员同时,可将适宜技术的部分内容作为课堂内容或选修课,这样不仅增加了他们实际操作能力,也有利于提高卫生人员对适宜技术的知晓率。

3.4 完善适宜技术对人力资源的激励和补偿机制 适宜技术推广工作是一项长期工程,不是瞬时之间能够完成的,这就需要把适宜技术推广工作纳入政府卫生工作的议程,实行制度化。(1)把卫生技术培训纳入继续教育制度中去,参加培训可以获得继续教育学分,同等条件下评定职称时给予优先考虑,来调动基层卫生人员学习和使用适宜技术的积极性[7]。(2)工作补偿制度化,凡是来参加培训的卫生人员,按照有关标准再结合当地生活水平给予包括误工补偿、交通补偿一定的费用补贴,严禁一些部门的截流、挪用等现象。(3)设置适宜技术推广指导机构,稳定人员编制,明确职责,构建市县两级适宜技术培训骨干网络和培训任务承包责任制,保证培训人数和质量。

总之,人才资源是适宜技术推广的第一要素,建设一支稳定的人才队伍不仅是乡镇卫生院发展的关键环节,也是适宜技术推广成功的必要条件。只有积极探索人才培训和激励机制,畅通人才进出渠道,制订落实优惠政策,加大农村卫生投入,营造良好待遇,才能有效解决乡镇卫生院人才短缺的问题[8-9],从而才能保证卫生适宜技术真正地推广开来造福于民、造福于社会。

[1]程风敏,杨竹,吴小翎.浅析乡镇卫生院融资租赁适宜医疗设备的问题与对策[J].中国卫生事业管理,2010(10):21.

[2]蒲川.乡镇公共卫生体系建设的财政支出探索——基于乡镇卫生院财政保障机制的实证分析[J].农村经济,2009(7):73-76.

[3]秦娟.我国农村卫生队伍建设存在的问题及对策[J].社区医学杂志,2009,7(12):3-5.

[4]雷鸣.云南省农村乡镇卫生院人力资源现状与对策研究[D].重庆:第三军医大学,2008.

[5]程风敏,杨竹,吴小翎.构建农村卫生适宜技术长效投入机制中政府的责任研究[J].中国卫生事业管理,2010(5):327-329.

[6]陈俊星.中国农村卫生人力资源存在的问题及对策[J].中国农村卫生事业管理,2008,28(7):505-507.

[7]孙荣国,饶莉,曾智.充分发挥政府在农村卫生适宜技术推广应用中的主导作用[J].现代预防医学,2008,35(1):69-70.

[8]胡月娥.浅谈乡镇卫生院人才现状与对策[J].当代经济,2009,20(10):76-77.

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10.3969/j.issn.1671-8348.2011.06.042

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1671-8348(2011)06-0612-03

“十一五”国家科技支撑计划资助项目(2007BA107A08)。△< class="emphasis_bold">通讯作者,

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2010-05-10

2010-09-10)

·短篇及病例报道·