王斌 熊素芳 马维瑾

鼓膜穿孔修补的方法主要有贴补法和手术修补法，鼓膜修补术移植材料有自体皮肤、静脉、颞肌筋膜、脂肪、骨膜等，有研究指出，用脂肪组织作为自体移植物行鼓膜修补，效果良好[1]。2006年5月～2009年3月对86例(86耳)外伤性及慢性化脓性中耳炎遗留干性鼓膜穿孔的患者进行了耳内镜下自体脂肪移植鼓膜修补术，现报道如下：

1 资料与方法

1.1研究对象 86例(86耳)鼓膜穿孔患者中，男59例，女27例，年龄14～58岁，平均35±7.4岁；其中52例(52耳)为外伤性鼓膜穿孔(外伤组)，34例(34耳)为慢性化脓性中耳炎干耳3个月以上的患者(中耳炎组)；所有鼓膜穿孔均为紧张部中央性中、小穿孔(直径<5 mm)；术前常规纯音听阈测试均有不同程度传导性聋，52耳外伤性鼓膜穿孔言语频率平均气导听阈为23.5±4.7 dB HL，34耳慢性中耳炎言语频率平均气导听阈为27.6±5.4 dB HL。所有患者咽鼓管功能均良好，慢性化脓性中耳炎患者均行颞骨薄层CT扫描排除了胆脂瘤型中耳炎。

1.2手术方法 常规消毒，局部麻醉。术耳耳垂背面做小切口，取2倍于穿孔大小的脂肪组织，修剪压成薄片状[2]，耳内镜下硝酸银烧灼穿孔缘制备新鲜移植床，鼓室内均匀放置适量明胶海棉，内植法将片状脂肪组织置入中耳腔，使其各部与移植床紧密贴敷铺平，外用明胶海绵固定，外置碘仿纱条，用3-0丝线缝合耳垂切口。术后保持外耳道干燥，禁擤鼻，应用抗生素1周预防感染，1周后耳垂切口拆线，10～14 d撤出外耳道碘仿纱及明胶海绵。分别于3、6个月复查纯音听阈，随访6个月以上。

1.3疗效评定标准[3]治愈：鼓膜穿孔完全愈合，听力较术前提高15 dB；有效：鼓膜穿孔明显缩小，但未完全愈合，听力明显提高(<15 dB)；无效：鼓膜穿孔无变化，听力无明显改善。

2 结果

两组手术前后语言频率平均气导听阈及术后鼓膜穿孔愈合情况见表1，可见，86耳治愈率为95.35%(82/86)，平均听力提高13.1±4.2 dB，外伤组治愈率为96.15%(50/52)，1耳无效，其原因可能与穿孔面积较大(达5 mm左右)、移植的脂肪脱落有关，1耳未完全愈合其原因可能与移植物移位有关； 中耳炎组的治愈率为94.12%(32/34)， 1耳无效其原因是术耳移植物脱落，1例未完全愈合其原因是患者修补术后一周内因上呼吸道感染致中耳感染。另外，86耳中有6耳出现耳鸣，术后一月消失。

表1 两组鼓膜修补术治愈率及手术前后平均听阈

3 讨论

对于陈旧性鼓膜穿孔以及无法自愈的外伤性鼓膜穿孔，如无听骨链及中耳其他疾病，并且咽鼓管通畅，可采用鼓膜修补术治疗。有研究证实脂肪组织修补鼓膜穿孔是一种简单、安全、有效的方法[4]。耳垂部位的脂肪组织较其它部位脂肪组织更紧密，含有更多的纤维支架，更有助于支撑上皮细胞和内皮细胞[5]。傅锡品等采用自体耳垂脂肪组织压片修补穿孔，以改善听力，降低外界噪声对中耳及内耳的损伤，阻断经外耳道鼓膜途径所致的中耳感染，取得满意疗效[6]。

本组病例均在耳内镜直视下手术，能清晰看到鼓膜及外耳道全景，探查显微镜下的盲区，通过穿孔观察可以发现咽鼓管、上鼓室、鼓窦等处的病变，对小病灶作出处理；能更清楚地处理穿孔边缘，从而提高手术成功率及减少并发症[7]；另外，不受体位改变的影响，手术时间短，患者依从性好，门诊即可施行，费用少，节约时间，都体现了该种术式的优越性[8]。

从文中结果看本组总治愈率95.3%，平均听阈提高13.1±4.2 dB，其中，外伤性穿孔愈合率96.15%，中耳炎陈旧性穿孔愈合率94.12%，前者较后者略高，可能是由于外伤性鼓膜穿孔残余鼓膜血供较好，层次正常，而中耳炎后鼓膜穿孔残余鼓膜受炎症影响可产生钙化斑、鼓膜萎缩变薄等病理变化，影响鼓膜血供。Landsbevg等[9]学者认为脂肪移植鼓膜修补术适用于鼓膜中、小穿孔，本组中2例患者无效可能为穿孔过大，新生血管不能保证移植脂肪的血供，造成部分移植物坏死，或术后复查不及时，擤鼻、感冒受凉等原因致移植物移位、脱落而修补失败。

耳内镜下进行脂肪组织移植修补鼓膜穿孔时，应注意：①尽量选择小穿孔和外伤性穿孔的病例；②鼓室内明胶海绵的放置应均匀一致，铺放的片状脂肪组织应大于穿孔边缘，至少有2 mm以上的重叠区，且应与鼓膜残边紧密贴合；③术后应注意预防感染；④术中尽量避免损伤外耳道和残余鼓膜。

4 参考文献

1 Fantuzzi G.Adipose tissue adipokines and inflammation [J].J Allergy Clin Immunol,2005,115:911.

2 覃文格.改良耳内镜耳垂脂肪移植鼓膜修补术[J].右江民族医学院学报，2008，30：457.

3 龙卫东.耳内镜下嵌入法脂肪鼓膜修补术的临床分析[J].中国医药指南，2008(6)：63.

4 Chodynicki S,Rozanska-Kudelska M.Fat tissue in the treatment of tympanic membrane perforations[J].Otolaryngol Pol,1998,52:661.

5 关建，傅锡品.脂肪组织在鼓膜修补术中的应用[J].听力学及言语疾病杂志，2004，12：282.

6 傅锡品，关建，陈正侬，等.自体脂肪鼓膜修补疗效观察[J].听力学及言语疾病杂志，2006，14：140.

7 李鹏，李永奇，黄健聪，等.耳内镜下自体脂肪鼓膜修补术的临床应用分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008,22：1 045.

8 董品，曹建国.内镜在鼓膜修补术的临床应用[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2005,11：117.

9 Landsberg R, Fishman G,Derowe A,et al.Fat graft myringoplasty: results of a longterm follow-up[J].Otolaryngol,2006,35:4424.