王燕玲 秦兆冰 李素娟 陈秀兰

颞骨高分辨率CT(HRCT)对耳科疾病的诊断意义不言而喻，尤其是各种类型的中耳炎，但临床上发现部分术前影像学检查无明显异常表现的传导性聋患者经手术探查确诊为鼓室硬化。因此，本研究通过对比鼓室硬化患者的HRCT表现与术中所见实际情况，探讨HRCT对鼓室硬化术前诊断的价值。

1 资料与方法

1.1临床资料 郑州大学第一附属医院耳科2005年8月至2010年8月经手术确诊的鼓室硬化患者62例，男38例，女24例；年龄8～61岁，平均37.3岁；病史1～40年，平均14.74±7.29年。鼓膜完整18例，紧张部穿孔36例，合并松弛部穿孔8例。干耳39例，间断耳漏19例，持续耳漏4例。双耳47例，单耳15例。传导性聋53例，混合性聋9例。所有患者病史及专科检查资料完整，包括纯音听阈检查、HRCT冠位及轴位扫描，部分病例行耳内窥镜检查。

1.2HRCT检查方法 全部病例术前使用美国GE64排Lightspeed VCT扫描仪进行轴位扫描和冠位重建。轴位扫描基线为听眶上线，扫描范围自弓状隆起至外耳道下壁。靶扫描，骨算法重建，矩阵为512×512，扫描层厚1 mm，层间距1 mm,窗宽4 000 Hu,窗位700 Hu,FOV=32。

1.3手术方法 根据Wielinga等[1]的分类方法将病例分型：Ⅰ型(鼓膜硬化型)12例，术中探查见除了鼓膜钙化增厚合并穿孔外，鼓室内未见钙化灶；手术方式为清除影响传音的鼓膜钙化斑+修补鼓膜。Ⅱ型(锤砧骨固定型)25例，探查鼓窦及上鼓室见骨化钙化灶及纤维组织增生，病灶致锤砧骨固定，或与盾板融合，镫骨活动良好且结构完整；手术方式为分离砧镫关节，去除砧骨，加高镫骨及鼓室成型。Ⅲ型(镫骨固定型)14例，探查鼓窦及上中鼓室见钙化灶及纤维组织增生，镫骨被硬化灶包裹固定，手术方式为对鼓膜完整者清除病变松解听骨链+镫骨撼动；对鼓膜穿孔者清除病变+成形鼓膜+2期成形听骨链。Ⅳ型(全鼓室硬化型)11例，探查鼓窦及上中鼓室见大量硬化灶致听骨链包裹固定，部分可见听骨链部分骨质破坏吸收，手术方式为清除病变+鼓膜成形+2期听骨链成形。

2 结果

33例HRCT表现为鼓窦及入口、上中鼓室的异常硬化灶或密度不均的高密度影，听骨链结构紊乱或被硬化灶包裹为主，10例仅表现为穿孔鼓膜的增厚钙化，鼓室内未发现钙化灶，这43例HRCT表现与术中探查情况和术前诊断一致；8例诊断为其他疾病(误诊)，其中胆脂瘤合并硬化4例，粘连性中耳炎合并硬化3例，慢性分泌性中耳炎合并硬化1例，影像学表现均以软组织影或听骨链及骨质破坏为主；漏诊11例，其中9例因传导性聋行手术探查,2例为单纯鼓膜钙化，这11例HRCT均无明显异常。

62例鼓室硬化患者手术探查所见与HRCT具诊断价值的影像学表现比较见表1。

表1 62例患者手术探查与影像学表现比较(例)

CT表现与手术检查所见不相符的病例中，鼓窦鼓室病变判断失误17例：3例术中探查为鼓岬珊瑚样钙化灶，2例为鼓窦入口钙化及砧骨固定，1例为砧骨与盾板融合，3例为听骨链被钙化包裹，4例为胆脂瘤合并硬化，3例为粘连性中耳炎合并硬化，1例为分泌性中耳炎合并硬化；对听骨链钙化包裹判断失误12例：7例为锤砧骨融合固定，4例为镫骨钙化包裹,1例为全鼓室硬化；对听骨链钙化包裹且固定判断失误5例：2例为镫骨固定,3例为全鼓室硬化。

另外，术中探查还可见锤骨上韧带骨化(4例)、鼓膜张肌骨化(5例)、镫骨肌骨化(13例)和面神经水平段骨管及耳蜗骨迷路增厚(27例)等，但影像学上仅见部分锤骨上韧带及镫骨肌骨化影。

3 讨论

HRCT对骨和钙化组织显影清晰，对中耳颞骨病变的诊断有重要意义[2～4]，但也有一定的局限性。本组62例鼓室硬化患者术前HRCT的诊断与术中探查确诊相符43例，误诊8例，漏诊11例，与刘兆会等[5]的研究结果出入较大，但与Swartz[6，7]的结果相似，他认为对于鼓室硬化HRCT仅能识别钙化或骨化在鼓室内的沉积，但HRCT表现缺乏特异性，尤其是鼓膜完整的病例，这一观点得到国内外的文献[8～10]支持。2005年Indranil[11]也曾报道无任何耳部症状由其它原因就诊偶然发现的鼓室硬化患者。

本研究发现鼓室硬化病变主要在鼓窦及上鼓室，听骨链病变以锤骨、砧骨最易受累，其骨质破坏部位和程度与胆脂瘤不同，主要表现为听骨链包裹固定及虫蚀样骨质破坏。Tos[8]认为鼓室硬化灶通常好发于黏膜腺体数量较少的区域，而上鼓室就是这样的区域。关于鼓室硬化患者听骨骨质破坏的原因，Gibb[12]认为是由硬化灶包裹听骨致血供障碍所致，并非硬化灶直接造成。鼓膜及鼓室腔内的硬化灶亦可涉及肌肉韧带等。此外本研究发现硬化病变很少累及下鼓室及乳突，骨质破坏很少涉及盾板、鼓室天盖、面神经骨管、乙状窦骨板。

本研究发现，HRCT与术中探查所见的一致性以鼓膜钙化最高，鼓窦鼓室病变其次，听骨链病变最低。鼓室硬化分型的主要依据是病变范围和听骨链的状态。对鼓窦早期的虫蚀样破坏及钙化灶或听骨链包裹，影像学不易得出阳性判断，尤其是对镫骨结构的病变[13，14]，因此HRCT与术中探查所见对听骨链的钙化包裹固定与否的一致性更差，通过影像学表现对病变分型尤其是听骨链的病变判断存在很大局限性。已有研究证明鼓室硬化的硬化程度及范围与听骨链的实际情况没有很大的相关性[13，15]。虽然特异性影像表现对鼓室硬化有定性意义，但各型鼓室硬化HRCT表现没有特异性，加上HRCT对硬化本身的诊断也存在一定缺陷，所以其对分型诊断的价值有限。听骨链的状态对手术方式的选择及听功能的预后有重要价值，因此术前应尽可能了解清楚。

除此之外，确诊病例的其他影像学表现还有鼓窦和上中鼓室的软组织影或听骨链骨质破坏等，当存在合并症时，影像学表现就更为复杂，极易漏诊或误诊。分析漏诊误诊的原因可能与HRCT部分容积效应的干扰和扫描位置的影响有关，亦或是病变早期尚未出现形态学改变、合并症影像学表现互相重叠致使判断失误等。

综上所述，HRCT能够判断鼓室硬化的病变性质、范围及程度，但不能对病变做出准确无误的术前诊断及全面评估。在临床工作中，应充分考虑到HRCT对该病的诊断价值和局限性，在HRCT对鼓室硬化有诊断意义的影像学基础上，结合其病变范围及特殊的听骨链病变特点，再加上听力学及耳内镜检查，鼓室硬化的术前确诊率可大大提高。

4 参考文献

1 Wielinga EW,Kerr AG. Tympanosclerosis [J].Clin Otolaryngol Allied Sci,1993,18:341.

2 李国佳,李哲生.慢性化脓性中耳炎听骨病变的临床观察[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1985,20:99.

3 朱富高,孙美红,华辉.慢性化脓性中耳炎的听骨链病变及对听力的影响[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,22:312.

4 Lane JI, Lindell EP, Witte RJ, et al. Middle and inner ear: improved depiction with multiplanar reconstruction of volumetric CT data[J]. Radiographics, 2006, 26：115.

5 刘兆会，王振常，陶建华，等.鼓室硬化的HRCT诊断[J].中国医学影像技术，2004,20：164.

6 Swartz JD,Goodman RS,Russell KB, et al. High resolution computed tomography of the middle ear and mastoid (part 2) [J].Radiology,1983,148: 455.

7 Swartz JD,Wolfson RJ,Marlowe FI, et al. Postinflammatory ossicular fixation:CT analysis with surgical correlation[J].Radiology, 1985,154:697.

8 Tos M,Lau T,Arndal H,et al.Tympanosclerosis of the middle ear:late results of surgical treatment[J].Laryngol Otol,1990，104:685.

9 Sheehy JL,House WF. Tympanosclerosis[J]. Arch Otolaryngol, 1962,76:151.

10 王建国,韩振强.鼓室硬化症鼓室成形术25例临床分析[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2006,20:502.

11 Indranil P. Clinicopathological and audiological study of tympanosclerosis [J].Indian J Otolaryngol Head Neck Surg,2005,57:253.

12 Gibb AG .President’s address．Tympanosclerosis．[J].Proc R Soc Med,1976,69：155.

13 Martin C, Michel F, Pouget JF, et al. Pathology of the ossicular chain: comparison between virtual endoscopy and 2D spiral CT data[J]. Otol Neurotol, 2004, 25: 215.

14 Karhuketo TS, Dastidar PS, Ryymin PS, et al. Virtual endoscopy imaging of the middle ear cavity and ossices [J]. Eur Arch Otorhinlaryngol,2002, 259: 77.

15 冯红云，陈瑛，丁元萍.慢性化脓性中耳炎术前检查指标和听骨链状态的相关性分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2005,19：7.