唐广满，水小龙，戴志兵，郭晓山，陈 华，孔建中

随着社会经济的高速发展，道路交通伤、高处坠落伤及各种其他高能量损伤的发生显著增多，导致耻骨联合分离及合并损伤的患者也越来越多。耻骨联合分离是常见的骨盆前环损伤，大部分属于不稳定骨折，复位固定较为困难，治疗的目的在于恢复耻骨联合的生理间隙，维护骨盆环的稳定性和完整性。传统治疗有骨牵引、骨盆悬吊、石膏固定，近年来对于较严重的耻骨联合分离，多采用骨盆外固定支架、重建钢板及空心拉力螺钉等治疗。但是由于骨盆外固定支架存在易松动，钉道易感染等缺点，因此，重建钢板和空心拉力螺钉在临床中较为广泛应用。我院2004年1月～2008年10月，应用经皮空心拉力螺钉和重建钢板内固定治疗耻骨联合分离57例，取得满意效果，现对其进行回顾性分析，报道如下。

临床资料

1 纳入标准

年龄20～60岁;无高血压、糖尿病等影响愈合的基础疾病;骨折类型参照Tile及Young-Burgess分类;手术时机在受伤后2～11天，平均4天内手术;均由2位高资历主任医师无选择性操作。

2 一般资料

本组57例，男性42例，女性15例;年龄23～57岁。合并骶髂关节脱位21例，其中左侧12例，右侧9例;合并耻骨支骨折17例，左侧8例，右侧9例;合并左股骨干骨折5例;产伤5例;无合并损伤11例。经皮空心拉力螺钉组(A组):39例，男性28例，女性11例;重建钢板组(B组):18例，男性14，女性4例。参照Tile及 Young-Burgess分类，A组:Ⅰ型14例，Ⅱ型21例，Ⅲ型4例;B组:Ⅰ型6例，Ⅱ型10例，Ⅲ型2例。

3 手术治疗

腰麻复合硬膜外麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒手术野铺巾。若患者合并骶髂关节分离、耻骨支骨折等骨盆环骨折，先进行复位固定，再进行耻骨联合的复位固定。

3．1 A组39例采用经皮空心拉力螺钉内固定治疗(图1)

在患者耻骨结节外缘2cm处分别作2cm切口，钝性分离至耻骨结节，使用Stryker骨盆复位器经闭孔内壁夹持并复位耻骨联合，复位满意后，使用Stryker直径3．0mm导针从右侧耻骨结节向左侧方向旋入导针至左侧闭孔内上壁交界处，测深后选用合适的Stryker空心拉力螺钉，沿导针旋入并固定，拔出导针。C型臂X线机透视复位满意后依次缝合创口。

图1 患者男性，47岁。车祸致耻骨联合分离，行空心拉力螺钉内固定治疗

3．2 B组18例采用重建钢板内固定治疗(图2)

在患者耻骨联合前方正中点为中心作横切口长8cm，切开皮肤、皮下钝性分离，暴露耻骨联合前下方及上缘，术中检查耻骨联合处软骨面有无骨折，清除血凝块及脱落的软骨碎片后，用巾钳或复位器复位耻骨联合，耻骨联合前下方使用Stryker 5孔钢板4枚螺钉固定。C型臂X线机透视复位满意后依次缝合创口。

图2 患者男性，51岁。重物砸伤致耻骨联合分离，行重建钢板内固定治疗

3．3 术后治疗 术后早期预防性应用抗生素及抗血栓药物，早期床上活动，避免发生感染、压疮、下肢静脉血栓等并发症。解剖复位后软骨的愈合同样遵循骨折愈合的病理生理规律，加之断裂韧带的复位渐渐修复愈合，耻骨联合分离完全愈合时间为10～12周，嘱病人早期只能无负重活动。

4 随访方法

患者术前、术中常规拍片检查，术后每月复查1次。每次记录患者症状、体征，骨折愈合情况，有无并发症。内固定拆除后继续随访，观察骨盆有无疼痛，负重情况及有无病情复发。

5 统计学方法

应用SPSS 16．0统计学软件比较两组病例在一般资料、手术时间、术后疼痛程度、并发症发生率、术后骨盆稳定程度及骨折复发率方面的差异。根据资料数据采用t检验或χ2检验(或Fisher确切概率法)，P＜0．05认为有统计学意义。

结 果

空心拉力螺钉组有4例失访，其余53例均得到随访，时间6～32个月，平均23．4个月。

空心拉力螺钉组与重建钢板组术前病人资料在性别、年龄、骨折类型和受伤机制等方面比较均无统计学差异(P＞0．05)，条件均衡，具有可比性(表1)。

空心拉力螺钉组手术时间明显缩短、出血量显著减少，明显优于重建钢板组(P＜0．05)(表2)。

两组在切口感染，皮肤延迟愈合，皮肤坏死，内固定反应，下肢静脉血栓等并发症方面比较均无显著性差异(P＞0．05)(表3)

空心拉力螺钉组术后6个月时，螺钉脱出1例，造成耻骨联合再次分离，需进行二次手术。其余病例按Matte评定均达到优、良，优良率98．2%。两组病例骨盆稳定性无统计学差异(P＞0．05)(表2，表4)。

表1 空心拉力螺钉组与重建钢板组术前病人一般资料的比较

表2 空心拉力螺钉组与重建钢板组手术时间、出血量、骨盆挤压与分离试验(±s)

表2 空心拉力螺钉组与重建钢板组手术时间、出血量、骨盆挤压与分离试验(±s)

分组 手术时间(min)出血量(ml)骨盆挤压与分离试验阴性 阳性A 24．2 ±9．2 13．7 ±22．6 36 3 B 71．2 ±19．2 212．5 ±95．6 17 1统计值 －9．887 －8．706 0．000 P值0．000 0．000 1．000

表3 空心拉力螺钉组与重建钢板组术后并发症比较

表4 拉力螺钉组与重建钢板组术后不同时间Matte评定情况

讨 论

骨盆骨折约占全身骨折总例数的3% ～8%，死亡率高达10%以上，致残率达4% ～18%［1］，骨盆骨折中前环损伤较常见，合并耻骨联合分离的损伤可达骨盆骨折的24%［2］。

耻骨联合是由2块纤维软骨间盘组成，2个间盘之间有一耻骨联合腔，周围均由韧带加强。正常人两耻骨之间距离平均为5mm，属于微动关节。耻骨联合间盘及周围韧带损伤时，耻骨发生上下错移或分离，将发生局部疼痛、行走困难等不适。耻骨联合分离诊断标准:(1)局部明显的疼痛;(2)耻骨联合处触痛明显，间隙增宽;(3)骨盆挤压分离试验阳性;(4)骨盆X线片提示耻骨联合宽度＞10mm。耻骨联合在维持骨盆环各不同组件的整体性方面有重要作用［3］，单纯的耻骨联合分离是一种稳定型损伤，但大多数病例常合并耻骨支骨折、骶髂关节脱位。因此常需同时给予治疗。

对于耻骨联合分离的患者，AO学派认为，耻骨联合位移＜25mm时，骶骼前韧带和骶棘韧带完整，骨盆环稳定，可行保守治疗。若耻骨联合分离＞25mm时，常伴有骶骼前韧带和骶棘韧带断裂，可行手术治疗［4］。有学者认为耻骨联合分离＞10mm时，应该手术治疗［5］。我们认为，不能仅根据耻骨联合分离宽带决定是否手术，只要耻骨联合分离诊断明确，手法复位失败，患者不能耐受或难以接受非手术治疗，均可以考虑手术。

目前临床上治疗耻骨联合有多种方法，钢丝张力带虽然可以明显减轻耻骨联合分离，但是其提供的生物力学稳定性不如钢板［6］或螺钉治疗方法。由于耻骨联合处为松质骨，骨质较软弱，局部应力较大，钢丝张力带易产生剪切应力，使耻骨联合处发生再骨折，或者钢丝张力带断裂，因此这种治疗方法近年来逐渐被替代。外固定支架所提供的生物力学强度被认为是最差的，它所提供的生物力学稳定性只有完整骨盆的10%［7］，此外其较高的钉道感染率和频繁的骶髂关节活动，致使临床应用不多，但因其可以迅速恢复骨盆稳定性，缩小骨盆容量，控制出血量，防止失血性休克的发生，常被用于急救复苏。

目前，治疗骨盆前环骨折(包括耻骨联合分离)的主要方法是空心拉力螺钉及重建钢板内固定。

1 重建钢板治疗

利用钢板治疗耻骨联合分离来维持骨盆稳定性最早于1973年被Sharp等［8］提出。有学者［9］认为2孔钢板固定耻骨联合是比较好的选择，因其骨盆稳定程度达到完整骨盆的60%，而且对周围组织的损伤较小。有报道14例病人应用双孔动力加压钢板及6．5mm螺丝钉直接固定于耻骨体上，结果良好。研究发现［10］4或6孔钢板可以提供更高强度的骨盆稳定性，促进其愈合。此外还具有:(1)塑型方便，使其达到最佳吻合，固定稳定;(2)采用耻骨联合正中切口，皮肤愈合后瘢痕不明显。钢板置于耻骨联合上方，术后经皮不易扪及，无不适感;(3)钢丝易断裂，或产生切割作用，普通钢板不易折弯，而重建钢板柔韧性好，有一定的弹性应力，不易断钉等。近年来，较倾向于选择4或6孔重建钢板治疗耻骨联合分离。应用重建钢板治疗过程中应注意一些问题:(1)组织剥离过程中应避免损伤腹股沟的血管、神经，需仔细分离精索(女性为子宫圆韧带)，并用盐水纱布提起加以保护［11－12］;(2)无组织的挫伤及嵌顿;(3)骨膜剥离时要注意保护耻骨联合后的膀胱及侧方的闭孔动脉，尤其需注意闭孔动脉在跨越耻骨水平支与耻骨联合处与腹壁下动脉的连接的变异;(4)钢板内固定治疗需要扩大剥离面积，以便足够空间容纳钢板及方便螺钉的钉入;(5)对于肥胖的病人，常会损伤腹股沟管及附近的神经，那样会在损伤区引起运动相关的尖锐疼痛;(6)术后引流管放置与否，解剖上有耻骨膀胱间隙(Retzius间隙)易形成死腔，需彻底止血，逐层紧密缝合［13］;(7)下腹壁脂肪较多，容易导致脂肪液化，再加上创口靠近会阴部，所以要特别注意伤口的护理，防止感染和不愈合的发生。最近还有一些问题也逐渐引起人们的关注，钢板里面的Co、Ni元素会引起严重的致敏性，钛合金中的AI、V元素也对人体有一定的危害［14］。

2 经皮空心螺钉治疗

近年来，单纯应用空心拉力螺钉治疗耻骨联合分离，逐渐被大部分医生所青睐。因其具有除了与重建钢板相同的生物力学强度外，还具有损伤小、出血少、住院时间短、费用低、并发症发生率低、内固定相对简单、取出容易等优点。但是因其不在直视下操作，具有一定的盲目性，存在一定的危险性(可能损伤闭孔血管的吻合支或闭孔血管神经束;外静脉紧贴骨壁，是最危险的结构)。操作时必须结合C型臂X线机或CT透视，手指触摸骨盆环解剖以选择正确进针点和方向。经皮螺钉固定不适合于腹壁感染或膀胱损伤的患者，开放性的耻骨联合损伤也是一个相对禁忌证［11］，因此开展经皮空心螺钉治疗耻骨联合分离需严格掌握其适应证。本组除了1例(2．6%)出现螺钉松动脱出，导致耻骨联合分离，重新手术固定外，无其他并发症，全部愈合。空心拉力螺钉固定属于髓内固定，能有效控制移位，同时不损伤软组织，有利于愈合。余可和等［15］对空心拉力螺钉与钢板固定治疗耻骨联合分离进行生物力学分析后得出，两种固定方法都可以提供骨盆足够稳定性。郭晓山和池永龙［16］也提出单纯拉力螺钉对骨盆骨折有稳定的固定作用。所有患者远期骨盆挤压实验阴性，可以完全负重行走，无疼痛不适感。由于空心拉力螺钉可以提供足够骨盆稳定性，可以促进早期愈合。经皮螺钉固定是最近几年才得以广泛开展，因此没有相应的手术器械与之相配套，并且其疗效缺乏临床病例的统计学分析，所以需要医师针对病情，合理应用。

经皮空心拉力螺钉较切开重建钢板治疗耻骨联合分离具有手术创伤小，时间明显缩短，出血量少，术后疼痛程度低等优点;而在并发症及骨盆稳定性方面两者并无显著差异。同时，空心拉力螺钉和重建钢板治疗耻骨联合分离，各有利弊。应用何种治疗方法，术前必须根据病人的总体情况充分考虑，以选择最佳方式。

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