○杨继勇吴淑娴向 俊

（1、三峡大学政法学院；2、三峡大学仁和医院 湖北 宜昌 443001）

对大五医学生重考研轻临床实习的几点思考

○杨继勇1、2吴淑娴1向 俊2

（1、三峡大学政法学院；2、三峡大学仁和医院 湖北 宜昌 443001）

由于就业压力大，大五医学生考研率逐步增加，把应该参加实习的时间用来复习准备考研，导致实习出勤率逐渐下滑，使毕业临床实习达不到要求，医学院和实习医院的管理者也采取了很多方法来改善这种情况，但收效甚微。笔者经过多年观察和实践，认为根据当今形势和政策，医生成熟周期变长，住院医师规范化培训的实施，可以弥补当前大五医学生重考研轻实习造成的不足，缓解考研与实习的矛盾，以提高学校和学生的考研率和就业率。

医学生 实习生 考研 实习

一、现状

医学生就业一直不理想，以武汉地区为例，据人事部门统计，医学类2000年、2001年、2002年的就业率分别为68.65%、67.35%、63%，在13个统计大类中居倒数第一。提高就业机会最公平的手段是考研，考上好的学校或好的专业的研究生，就业机会就会有很大程度的增加。大五的医学生（以下简称学生）是实习生，有毕业实习任务，要报考研究生，精力和时间都很紧张。但是都明白考研是大事，为了增加考研的把握，把大量的实习时间用来复习备考，使临床实习没有达到《卫生部关于加强部署高等学校临床教学的暂行规定》的要求。

医学生临床实习是医学教育过程的重要组成部分，是医学生通过临床实践活动将他们的基础理论、基本知识和基本技能转化为独立处理病人和预防疾病能力的重要阶段，一方面临床毕业实习的好坏、实习质量的高低，对一个医学生的医学生涯至关重要，另一方面也是考核医学教育质量、检测是否达到培养目标的重要标准，也关系到医学院校的持续发展。但是对学生来讲，实习是很重要，但考研更重要，实习只能增加自己的临床技能，对自己就业无实质性帮助，而且，这种技能和机会在以后工作中得以弥补和完善。考研就不一样，早一日考研，自己的美好前程就能早日实现，并且考研是迟早的事情，越早越好，这种观念在实习生中得到普遍支持，所以实习生都复习考研，不爱实习，报考率越来越高，实习人数越来越少。

据文献报道，锦州医学院2003届医学本科毕业生研究生报考率为62.62%，2005届为64.37%，医学生的临床实习出勤率一直不高，大多和考研等有关。本地也不例外，三峡大学医学院是一个以培养五年制临床医学本科生为主的省属高校，学生在实习期间考研人数也持续攀升，报考率也大幅度增加，上线率居全国中等水平。根据三峡大学医学院对2007—2010年应届毕业生1469名考研情况调查，发现和文献报道情况相似。详见表1。

表1 2007—2010年三峡大学医学院应届毕业生1469名考研情况

同样，在实习生接收单位（以下简称实习医院）也不例外。三峡大学仁和医院是三峡大学的实习医院，每年接受很多临床专业的本科实习生，在对2005—2010年共245名的大五临床专业实习生的调查统计中，发现学生的研究生报考率逐年增长，出勤率直线下降，和文献报道相似。以至于在2010年10月初，已经无学生在临床科室实习。详见表2。

表2 2005—2010年三峡大学仁和医院245临床专业本科实习生实习情况

实习生在医院的毕业临床实习时间为每年的2月初到12月底，这期间，实习生缺勤率下降主要是由于复习考研，根据近5年的观察统计，实习生的实习情况呈现以下特点。

2月初—7月下旬，实习生出勤率100%。医学生刚进入临床，精神很兴奋，新鲜感也很浓，感觉自己终于就要当医生了，对就业前的唯一一次长时间的实习机会是很珍惜的。写病历、查房、换药、和带教老师一起倒夜班，把理论知识和临床实际紧密联系起来。但准备考研的部分同学，在上班之余着手考研备考。

7月底—8月底，实习生出勤率20%。经过了4个多月的实习，在各主要科室也轮转了一遍，知道当医生是怎么回事了，也知道了医生的压力和劳苦，新鲜感已消失，更发现大医院只招聘研究生。加上各种考研辅导班开始招生，就报名参加辅导班准备考研，一般80%人会参加，导致各病区忽然一下少了很多实习生。不过，来自经济状况较差的农村实习生想在毕业后能快速就业，考研热情低，会继续实习；学生成绩特别好的和成绩很差的也都会继续实习。

9月初—10月底，实习生出勤率又回到100%。不想因长时间请假会受处分，考研补习班一结束，培训的实习生又回到实习岗位。通过在考研补习班的集中复习，也清楚自己的实力和差距，对实习就没以前那么认真，在临床科室也是看书，尽量不多做事情。

11月初—12月底，实习生出勤率只有5%左右。很多实习生请假，考研的实习生抓紧时间复习备考，成绩很差的实习生要准备考英语4级。但两种人还在岗认真实习：工作已经找了，单位还不错（至少是各个县里的最好医院）和不参加考研的实习生。今年更严重，10月初已无人实习。

二、原因

1、考生因素

实习生想考研原因很多，三峡大学仁和医院在实习生进院后的岗前培训课堂上，都进行了现场问卷调查，对2005—2010年178名实习生考研原因进行了总结，详见表3。原因较多，归纳为五型。

表3 2005—2010年三峡大学仁和医院178名实习生考研原因情况

（1）压力型，为就业考研

这部分实习生占很大的比例，很清楚目前本科医学生的就业压力和竞争形式，没有丰富的社会背景，想在大一点的医疗单位工作，只有考研。也相信凭自己的努力可以考上研究生，这样对找工作会非常有利，是考研大军的主流。

（2）学者型，想继续深造

这部分实习生爱学习，很用功，基础好，考研没什么压力，愿意放弃本校的研究生保送资格，想考自己理想的学校和专业，是未来医学界的栋梁之才。在实习期间很认真，是公认的好学生。这种人比较少。

（3）扳本型，想证明自己能力

三峡大学是二本（一）高校，这部分实习生因高考发挥失误不得已进入，经过5年的潜心苦读，想利用考研机会再次考入一个好院校，来证明自己能力。人数不多。

（4）机会型，想碰运气

从2000年招生39.7万到2010年招生140万人，研究生在10年扩招3倍，使这一群体的考生认为自己考上研究生的几率很高。看到大家都在复习考研，也凑个热闹，碰碰运气，说不定就真的考上了；考不上也没关系，找到工作后来年再考。人数不多。

（5）无聊型，实习没意思

这些实习生本来不考研的，但是实习单位的带教老师鉴于医疗安全以及患者的原因对实习生不放手，实习生只能看不能操作，觉得实习学不到真实本领，觉得很枯燥，不想实习，又不敢旷课，只有请假复习考研。人数很少。

2、管理者因素

教学单位不干预实习生请假备考的原因有两种：第一，作为教学单位，考研率和就业率都是上级部门的考核指标，每个教学单位都有考研任务。通过考研率的高低来反映教学水平的强弱，也便于来年本科生招生做宣传；第二，实习生的实习情况再好，也不能提高学生的就业率，多一个研究生就能减轻一个本科生的就业压力。

实习医院也不过多追究实习生考研请假。目前的医疗环境，使很多学生都闲在病区，无事可做，秩序很乱，不好管理，还要负责实习生的人生安全，考虑到本科生的实际就业问题，不如满足实习生考研的请假要求。

因此，两者都不会因为考研请假处分实习生，更不必说开除，并且招生研究生的院校不会关注招录学生的有无“处分”，只看考分的高低。

3、社会因素

研究生比本科生回报高是公认的事实。医学是一个特殊行业，高学历、高职称、高技术等杠杆把医生的级别、待遇、社会地位等拉开了距离，一个大医院的医生工作5年后收入、职称、待遇、社会地位、专业知识水平、个人发展前景等，和基层医院的医生工作5年后有天壤之别。留在大医院工作是所有医学生的梦想，但大医院只招聘高学历医学生，考研才是实现梦想的第一步。即使不在大医院工作，研究生和本科生相比，竞争优势也大，受重视程度也高。

4、录取因素

研究生录取过程中不考察考生的实践技能水平，只看重理论知识的掌握程度是实习生缺岗的直接原因。在复试中，考生的操作技能不列入复试科目，笔试分数才起决定性作用。每年“全国攻读硕士学位研究生入学考试”中取得的成绩最关键，分数越高，被导师录取的机会就越大。想取得好成绩，时间是最好的法宝，时间多，复习充分，知识掌握牢固，信心就会增加，上线机会就能加大。实习生想要时间充足，就必然要占用实习时间，使实习效果大打折扣。为了追求笔试的高分，造成了学生的对技能锻炼的忽视。

总之，学生很想实习，也知道毕业临床实习是以临床实践为主，对所学的基础理论、基本知识和基本技能进行综合训练的重要环节。但是，学生又必须考研，又必须实习；各级教学单位鼓励学生考研，但必须完成实习，不让长期请假；医院不让学生动手，医院也管理不好实习生等这些因素综合在一起，就造成一种事实：医学生没有按规定完成实习大纲的内容，很多实际操作技能没有得到应有的掌握，医学生的实际操作能力不强，这是必然结果。

三、对策

目前，国家开始重视医学生综合素质，多部配套政策法规已经实施，各级医学院校制度更突出时代性，医学教育管理者转变思想观念，改进管理方式来适应当带实习生的现实需求，使实习生重考研轻实习的负面效能在临床实践中逐步得到弥补、巩固和加强，不会出现我们担心的实际技能削弱的情况。

1、调整课程，使临床实习提前

殷朝阳认为，深化课程体系改革，把临床医学专业的床实习安排在第四学年，第五学年安排高级临床课和二级定向实习，使考研、供需见面和医学生毕业实习的矛盾得以缓冲。

从2007年开始，三峡大学医学院临床毕业生产实习实践调整到大四第二学期至大五的第一学期（2月初—12月底），即大四的第二学期结束后开始毕业实习，没有寒假。在每年的8月初之前，所有的实习生都是按照实习大纲有条不紊地进行实习，在这6个月的期间，内、外、妇、儿科等主要科室都进行了转科，实习生对临床工有了大致印象，某种程度上也完成了毕业实习的大部分要求。从11月开始，为了方便考研学生复习，提供考研考试报名的收据后，可以申请暂时脱离临床实习。我院一般都根据考生实际情况进行适当调整，在研究生考试前一个月留给学生集中自由复习。同时，笔者通过对医学生在校期间的课程表研究发现：医学院校的前4年课程在课程表的安排上还大有空间进行利用，基本上每一学期的课表中有四分之一的时间无课程安排，包括实验课也没有，很多下午都是无课，学生也觉得很浪费，感觉医学五年时间太漫长。假如把这些空白时间用来安排课程，让学生充分利用时间，早日完成所修科目，提前进入临床实习。

2、分类实习，实习安排视情况而定

在实习前进行调查统计，把有考研意向或明确考研专业方向的实习生和不考研的实习生分开实习。在实习生岗前培训的课堂发放调查表，根据统计结果，对不同群体的实际情况和要求，有针对性地进行实习科室的安排，使考研的学生在有限的时间内高效率地、有针对性地完成实习。比如，由于西医综合考试大纲只涉及到生理、生化、病理、诊断、内科、外科，所以在轮科实习上不考虑其他科室的实习安排；报考儿科或妇产科方向的考研学生增加该科室的科实习；报考眼科、影像科、皮肤科等其他科室的实习生同样如此。这样做到因材施教，管理者也能掌握实习生的动向和进程，学生也能综合利用好自己的时间，合理有效地安排自己的备考节奏。

3、缩短实习时间，是个合理选择

2009年1月1日，卫生部、教育部颁布的《医学教育临床实践管理暂行规定》（简称规定）正式实施。《规定》指出，医院的带教教师和指导医师，在安排和指导临床实践活动前，应尽到告知义务并得到患者同意。得到患者同意后，医学生和试用期医学毕业生须在带教教师或指导医师的监督、指导下，参与医学教育临床诊疗活动，不能独自为患者提供临床诊疗服务。医学生只有在临床带教教师的监督、指导下，才可以接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录、填写各类检查和处置单、医嘱和处方，对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术。事实上在实习过程中，患者不点头，实习医生不可以参与问诊。在现有条件下，没有哪个病人愿意让一个实习生来为自己接诊，因此，在长达48周的临床实习中，实习生只能“袖手旁观”。

特别是2009年11月，“北医大事件”在全社会造成了一边倒的舆论，医院也是“千夫所指”，实习生在实习过程中非常被动，积极性很低，对实习有抵触情绪。目前，医患纠纷增多，医患关系复杂，实习生在实习过程中，只能根据《执业医师法》《医疗事故的处理办法》的规定，有限度、有范围、有选择地参与法律所赋予的合法权益范围内的医疗活动。并且，2010年7月1日正式实施的《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”《侵权责任法》可以说对医疗工作提出了更加苛刻的要求，无形中又增加了医院的风险程度，为了规避医疗风险，使有执业医师执照的住院医师都得在上级医师的指导下完成诊疗活动，实习生在实习过程中的地位是可以忽略不计的，也导致实习生不愿意实习的原因之一。

4、因考研未完成的实习任务能够得到弥补和加强

在现行法律和制度下，本科医学生成为一名合格的医生，需要很长的路程，成为一名合法的医生（执业医师）也需要两年时间。《执业医师法》第九条规定“具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的”可以参加执业医师资格考试。因此，本科医学生在毕业后第二年的4月通过网上报名和现场确认后，在7月参加技能操作考试，合格后再参加9月综合笔试考试，成绩达到国家分数线后，在毕业后的第三年5月领取《医师资格证书》，体检合格后，向所在地县级以上卫生行政部门申请注册。受理申请的卫生行政部门应当自收到申请之日起三十日内准予注册，并发给由国务院卫生行政部门统一印制的《医师执业证书》和地方卫生行政部门印制的《公示牌》，成为合法的医师。可以看出，本科医学生经过4年课程学习，1年毕业实习，2年的临床试用，共计7年，才算合法，这必须一次性顺利通过国家执业医师考试，硕士生时间会更长。据统计，从2004年至2006年，我院本科及本科上以上学历的新进人员67名参加执业医师考试的考生一次性通过率为85.3%，高于国家通过率49.05%。

住院医师规范化培训是医学生的必经阶段，为县级医院培养专科方向的住院医师，为城乡基层医疗卫生机构培养全科方向的临床医师，是适应社会发展的必经之路。从1993年《卫生部临床住院医师规范化培训试行办法》的实施算起2010年，各级医院按要求执行住院医师规范化培训已经长达17年。特别是2010年2月23日国务院公布的《关于公立医院改革试点的指导意见》强调，建立符合医学人才成长规律、适应我国国情的住院医师规范化培训制度，把住院医师培训作为全科医生、专科医生培训的必经环节。这说明，以后的毕业生进入医疗机构，无论是签约单位还是培训单位，在医院里必须参加住院医师规范化培训，培训周期一般为5年，前3年尾第一阶段，后2年尾第二阶段，本科生，参加两个阶段的培训，硕士生参加第二阶段的培训。

湖北省于2009年根据《卫生部办公厅关于开展专科医师培训试点工作的通知》（卫办科教发[2006]27号）决定在全省范围内开展住院医师规范化培训试点工作，并制定实施了《湖北省住院医师规范化培训试点工作实施方案》，各级卫生行政部门把当地医疗机构对该制度的执行情况纳入年度考核。今年，湖北省卫生厅组织有关专家，根据《湖北省普通专科医师培训基地认定管理办法》和《湖北省普通专科医师培训基地标准》于2010年8月—9月对全省三级及以上综合（专科）医院，按照卫生部公布的18个普通专科、16个亚专科开展规范化培训的基地现场评审。预计在明年，在湖北省内参加工作的医学毕业生都得参加住院医师培训。一个医学生，从开始学医到参加工作，结束住院医师规范化到独立诊疗活动，需要10年，医学生的成熟周期变长是必然的趋势，这些情况足以弥补毕业实习期间重考研轻实习造成的不足。

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