文/廖 斌 彭 静

宜昌价格谈判彰显团购优势

文/廖 斌 彭 静

医疗保险制度改革启动实施以来，医保经办机构作为“第三方付费”单位，一直受到“被动买单”的困惑，只能事后“照单付款”。不合理的医疗服务及药品价格既增加了参保患者个人负担，又增加了医保基金的支出，“看病贵”的问题仍然得不到解决。经过多年探索和实践，宜昌市医疗保险管理处初步建立了整体购买医疗保险服务和药品的价格谈判机制，“不问价格，只管买单”的医保经办格局有所改变。

一 发挥团购优势，“先谈价，后买单”

与医院谈判，“团购”医疗服务项目。医疗服务这种商品具有一定的特殊性，每个人的个体差异不同，治疗方案也会不同。“团购”必须是同一商品。因此，宜昌市医保处在全市各医院进行充分调研，选择了阑尾炎等10个病情和治疗方案相对单一的病种，与医院进行价格谈判。为掌握谈判的主动权，使价格谈判在合作双方共赢的基础上进行，谈判之前，针对不同级别医院，对这10种疾病前三年的治疗费用进行摸底调查，了解每个病种的平均消费水平，从而掌握第一手资料。同时通过物价部门了解相关医疗项目收费标准，综合测算，提出每个病种的包干治疗定价标准。通过与医院反复谈判协商，最终按一级、二级、三级医院分类，确定了阑尾炎等10个单病种的定额包干结算标准。在这10种疾病无并发症的情况下，医院同意不以任何理由对单个费用超过病种定额标准的参保人员另行收费，不增加参保人员负担。以后可根据医疗消费水平的变化另行谈判确定定额标准。

与药品供应商谈判，“团购”药品。宜昌市城区现有器官移植患者50多人，需要长期服用抗排异药品。宜昌市医保处对这50多人的用药情况、药品采购情况进行了综合分析，发现患者单独购买抗排异药品，价格较昂贵，针对这种情况，医保经办机构出面，将50多人的药品种类、药品需求量综合汇总后，一方面向社会发布招标采购信息，另一方面根据这些患者提供的药品供应商名单，及时与他们取得联系，通知他们参加招标。最终通过招标谈判，选定了一家价廉质优的抗排异药品供应商，实行集中采购，定时定点供应，充分发挥了“团购”价格谈判的优势，大大减轻了患者的负担，也减少了统筹基金支出。

二 经济效益和社会效益双赢

个人经济负担减轻，统筹基金支出减少。通过与医院谈判，阑尾炎等10个单病种实行集团购买，各病种定额包干结算标准比谈判前平均降低30%-40%。通过与药品供应商谈判，对部分药品集中采购，谈判定价，实现了个人和统筹基金的双赢。患者张某在“团购”药品前，自己单独购药每月需7920元，其中个人负担1584元，医保基金负担6336元。通过市医保处“团购”药品，每月药费需6000元，其中个人负担1200元，医保基金负担4800元。前后对比，每月个人减少支出384元，医保基金支出减少支出1536元，下降24%。

患者经济负担减轻的同时，社会效益更加突出。医疗服务项目和药品的价格谈判虽然不能彻底解决“看病贵”问题，但已经给参保患者带来了看得见、摸得着的实惠，深受患者欢迎。

促进了医疗服务水平的提高，有利于医疗事业的发展。为了有效地控制医疗费用，各定点医疗机构针对这10种疾病制定相应的诊疗计划，用规范的计划合理控制成本，实现了病种医疗质量和医疗成本的科学管理。医院过去采取的通过为患者提供过度服务来增加收入的方式已经不能适应现状，现在只能通过提高医疗服务水平的方式增强竞争力，从而提高医院经济效益。按病种付费“团购”医疗服务，达到了“花钱省、治好病”的目的，增加了参保人员对医院的满意度和信任度，缓解了“看病难、看病贵”矛盾，不断增强了医院的核心竞争力，促进医院的可持续发展。

三 体会和建议

通过前期对整体购买医疗服务和药品价格谈判机制的尝试，有几点体会：

一是必须提高对整体购买医疗服务价格谈判机制的认识。医保基金由医保经办机构集中统筹管理和使用，医保经办机构扮演着参保人员利益代表人的角色。在市场经济条件下，医疗服务和药品价格弹性空间更大，这就给整体购买医疗服务和药品提供了价格谈判的基础，医保经办机构应该在医疗服务和药品价格谈判中发挥主导作用。

二是必须合理确定集体购买医疗服务和药品的范围。相对于普通商品，医疗服务和药品具有个体特殊性，不是所有的都适合集体购买。必须合理确定范围，对于大型医疗机构可就本地一些常见的单纯性疾病结算办法和标准进行谈判，对于社区医疗机构可以从承担居民门诊统筹的人头包干总额预付开始谈判，对于药品供应商可以选取价格昂贵或使用量巨大的药品进行尝试。

三是必须掌握大量基础信息，保证谈判的科学合理性。收集信息，提供资料，精心测算，在谈判前尽可能充分了解、掌握所要谈判内容的相关信息，做好必不可少的准备工作，特别是要对医疗机构前几年的平均医疗水平进行充分调查。只有做好充分准备，才能胸有成竹地坐在谈判桌前，与对方进行协商，保证谈判的科学合理。

四是必须坚持对等谈判的原则和公平竞争的市场机制。医疗保险经办机构与医疗机构在利益上有着本能的冲突：一方希望控制费用，一方希望增加收入。谈判的方式不能采取一方单独决定、强制另一方执行的行政管理，应让双方充分表达各自的利益诉求，通过协商、讨价还价、互相妥协，最终达成一致。同时医疗保险经办机构在“团购”前应将需要的医疗服务和药品面向社会公布，使有资质的医疗机构均能参与，公平竞争。

进一步发展和完善医疗服务和药品价格谈判机制，还要加强两方面工作：

一是提高统筹层次。“团购”药品价格虽然比过去参保人员自行购药有一定的降低，但目前毕竟大部分统筹地区的范围较小，药品需求量少，经办机构开展谈判优势不大，难以取得更优惠的价格，可以考虑更高层级的联合谈判，最大幅度降低药品价格，充分发挥团购优势。

二是完善规则和程序。开展医疗保险价格谈判是一项新生事物，无定规可循，经办机构的谈判能力亟待提高，同时谈判牵涉到多方的权力和利益调整，需要相关政府主管部门的相互配合、积极推动。必须不断总结谈判经验，逐步制定科学的程序和合理的规则，并组织专家委员会参与，从组织机构上完善谈判的机制，有助于下一步谈判的有序开展。

（作者单位：湖北宜昌市医疗保险管理处）